Лопатин А.С. МЦ Управления делами президента РФ, Москва Инфекционные заболевания ЛОР-органов - весьма обширная группа воспалительных заболеваний, каждое из которых человек переносит несколько раз в жизни. В эту группу входят воспалительные болезни околоносовых пазух (риносинуситы), глотки и миндалин (тонзиллофарингиты, ангины) и среднего уха (отиты). Значение этих заболеваний определяется их чрезвычайной распространенностью, особенно в детском возрасте. Так, в США ежегодно регистрируется 31 миллион случаев острого риносинусита (ОРС). По расчетным данным, в России ОРС ежегодно переносят 10 млн. человек, но и эта цифра выглядит заниженной, так как учитывает только тяжелые манифестированные формы. По данным Национального центра по статистике болезней в США, расходы, связанные с диагностикой и лечением ОРС, в 1996 году составили 5,8 млрд. долларов. Острый средний отит (ОСО) - одно из самых распространенных заболеваний детского возраста. К трехлетнему возрасту ОСО переносят 71% детей, а за первые 7 лет жизни до 95% детей имеют в анамнезе хотя бы один эпизод этого заболевания [10,11]. По данным HMO (Health Maintenance Organization), у 48% детей отмечаются однократные эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 месяцев жизни или более 2 эпизодов за 12 месяцев жизни. Точных сведений о распространенности ангин и острых тонзиллофарингитов (ОТФ) нет, однако ясно, что это тоже одни из самых распространенных инфекционных болезней человека. У взрослых типичным является поражение нёбных миндалин, у детей чаще встречается аденоидит - воспаление глоточной миндалины. В раннем детском (до 3 лет) и в преклонном (после 50 лет) возрасте частота возникновения ангин ниже, что связано соответственно с возрастным несовершенством или возрастной инволюцией лимфоидной ткани глотки. В основе патогенеза ОРС, ОСО и ОТФ лежит воспалительная реакция, развивающаяся обычно на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Вирусное инфицирование слизистой оболочки является первой фазой заболевания. Исследования с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии показали, что у 90% больных ОРВИ в околоносовых пазухах развивается катаральное воспаление слизистой оболочки, имеется застой секрета [6]. Это фактически означает, что катаральный синусит вирусной этиологии наряду с ринитом, ларингитом и ларинготрахеитом является одним из типичных проявлений ОРВИ. Однако лишь у 2% больных развивается вторичное гнойное воспаление, вызванное присоединением бактериальной инфекции, условия для которой возникают в поврежденной вирусом слизистой оболочке. В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности достаточно длительно контактировать с клетками эпителия полости носа. При поражении вирусом реснички слизистой оболочки не могут работать в полную силу, и скорость мукоцилиарного транспорта существенно снижается. В условиях стагнации секрета и снижения парциального давления кислорода в околоносовых пазухах создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. Основными возбудителями ОРС считаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae: они высеваются из пазух примерно у 70-75% больных [2,6]. Среди прочих возбудителей называют Moraxella catarrhalis, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans и др. Анаэробные бактерии выявляются при РС в 4-11% случаев, и основными из них являются анаэробные стрептококки. Однако спектр возбудителей ОРС может существенно варьировать в зависимости от географических, социально-экономических и прочих условий. Аналогичный механизм лежит в основе патогенеза ОСО, причем ведущую роль в развитии заболевания играет нарушение проходимости слуховой трубы. Она ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости. Образовавшийся экссудат изначально является стерильным, но после попадания в барабанную полость патогенных бактерий он принимает воспалительный характер. Результаты микробиологического исследования пунктата барабанной полости свидетельствуют о том, что, как и при ОРС, основными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae - именно те микроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма составляют в сумме примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания [7,11]. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3-10%), Streptococcus pyogenes (2-10%), Staphylococcus aureus (1-5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Значительная часть ОСО имеет вирусную этиологию. Определенную роль в этиологии ОСО могут иметь Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae. Примерно 70% ОТФ вызываются вирусами (риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа), среди которых наиболее типичным возбудителем являются риновирусы. Основным бактериальным возбудителем ангин и ОТФ считается b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), наличие которого подтверждается примерно у 31% больных [9]. Среди прочих возможных возбудителей упоминают гемолитические стрептококки других групп, золотистый стафилококк, энтеробактерии, гемофильную палочку. Существует несколько специфичных форм ОФТ, среди которых важное значение имеют следующие. Острый эпиглоттит - воспаление лимфоидной ткани надгортанника. Возбудителем заболевания чаще бывает Haemophilus influenzae типа В, реже - S. pneumoniae, S. aureus и ряд других возбудителей. Заболевание проявляется высокой температурой, сильными болями в горле, иногда затруднением дыхания. При осмотре гортанным зеркалом или эндоскопом виден резко увеличенный отечный надгортанник, под слизистой оболочкой нередко видны очаги абсцедирования. В тяжелых случаях резко увеличенный надгортанник занимает весь просвет гортаноглотки и приводит к развитию стеноза гортани, который может потребовать трахеостомии. Ангина боковых (тубофарингеальных) валиков глотки чаще развивается у лиц, перенесших ранее тонзиллэктомию. В этом случае отмечается компенсаторная гиперплазия тубофарингеальных валиков, которые объединяют в себе трубные миндалины и скопления лимфоидной ткани в боковых стенках глотки, которые при воспалении ярко гиперемированы, отечны, содержат мелкие абсцессы, просвечивающие через слизистую оболочку. Клиническая картина почти не отличается от обычной ангины, за исключением характерной иррадиации болей в уши из-за вовлечения трубных миндалин. Аденоидит - воспаление глоточной миндалины обычно встречается у детей и проявляется затруднением носового дыхания, стеканием слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, шейным лимфаденитом. Задняя риноскопия или, точнее, эндоскопия носоглотки позволяют установить правильный диагноз. Основными целями лечения при инфекциях ЛОР-органов являются: снижение длительности и выраженности симптомов заболевания; предупреждение развития осложнений (орбитальных, внутричерепных, ревматической лихорадки, флегмон и абсцессов); эрадикация возбудителя. С этих позиций основным методом лечения инфекций ЛОР-органов является системная антибиотикотерапия, которая базируется на знании типичных возбудителей или на тестировании чувствительности культуры конкретных микроорганизмов, выделенных из пораженной пазухи, глотки или полости среднего уха. Хотя микробиологические исследования и играют определенную роль в выборе оптимального антибиотика, в большинстве случаев этот выбор является эмпирическим. Выбор антибиотика, направленный на конкретного возбудителя, идентифицированного при бактериологическом исследовании, отнюдь не гарантирует успех в связи с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал «путевой» микрофлоры при заборе материала [2]. Кроме того, клиническая картина среднетяжелых и тяжелых инфекций диктует необходимость системного назначения антибиотиков, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое занимает несколько дней. Прямая бактериоскопия может в какой-то степени предположить вид возбудителя. Наличие в препарате цепочек или пар мелких грамположительных кокков свидетельствует о том, что вероятным возбудителем является стрептококк (пневмококк), крупных грамположительных кокков - стафилококк. Выявление грамотрицательных бактерий обычно свидетельствует о наличии гемофильной палочки, разнообразных микроорганизмов - о смешанной аэробно-анаэробной инфекции. При выборе антибактериального препарата первостепенное значение имеет чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания: S. pneumonia и H. influenzae. Растущая в последние годы резистентность этих микроорганизмов ко многим основным антибиотикам является главной проблемой в рациональной антибиотикотерапии бактериальных инфекций. Уже сейчас почти 5% штаммов H. influenzae в России не чувствительны к незащищенным пенициллинам [3]. Острый риносинусит. Эффективность и целесообразность антибиотикотерапии при ОРС зачастую обсуждается с критических позиций, и плацебо-контролируемые исследования нередко дают противоречивые результаты. Это обусловлено двумя основными факторами: преимущественно вирусной этиологией заболевания; выраженной тенденцией к спонтанному выздоровлению. Два недавних исследования вообще не выявили статистически значимых различий между доксициклином и плацебо и амоксициллином и плацебо при лечении ОРС. В последнем из упомянутых исследований клиническая эффективность амоксициллина составила 83%, а плацебо - 77% [8]. В связи с этим считается, что лечению антибиотиками подлежат не все ОРС, а только их среднетяжелые и тяжелые формы. Поскольку дополнительные методы исследования (РГ, КТ, УЗИ и диафаноскопия) не позволяют дифференцировать вирусное и бактериальное поражение ОНП и не являются показателями степени тяжести заболевания, основными критериями при решении вопроса о назначении антибиотика становятся общее состояние и жалобы больного, анамнез и наличие гнойного отделяемого в носовых ходах. С клинической точки зрения признаками ОРС, вызванного типичными возбудителями (S. рneumoniae и H. influenzae), являются наличие уровня жидкости на рентгенограмме, снижение обоняния и хороший эффект от традиционной терапии. Отличительными чертами ОРС, вызванного другими микроорганизмами, являются наличие зловонных выделений из носа, тотальное снижение пневматизации ОНП на рентгенограмме и более медленная положительная динамика рентгенологической картины на фоне проводимого лечения [5]. Микробиологическое исследование содержимого околоносовых пазух далеко не всегда выявляет истинного возбудителя ОРС, и результаты исследования чувствительности выявленного микроорганизма in vitro не всегда коррелируют с клинической эффективностью конкретных антибиотиков. Причинами этого могут быть значительное усиление антибактериальной активности в результате однонаправленного эффекта антибиотика и его метаболита и способность препарата целенаправленно достигать бактерицидных концентраций в очаге инфекции. Эти качества характерны для макролидных антибиотиков, в частности, кларитромицина, клиническая эффективность которого существенно превышает результаты лабораторного исследования чувствительности. С учетом спектра типичных возбудителей и российских данных об их антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОРС является амоксициллин. Адекватная доза для взрослых - 3-3,5 г/сут., для детей - 80-90 мг/кг/сут.; суточную дозу делят на три приема, независимо от еды. Эффект эмпирической антибиотикотерапии должен мониторироваться, и критерием эффективности является, в первую очередь, динамика основных клинических проявлений заболевания (головной боли, выделений, заложенности носа) и общего состояния больного. При отсутствии заметного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против пенициллинрезистентных пневмококков и продуцирующих b-лактамазы штаммов гемофильной палочки. В