Урсова Н.И. Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Эпидемиологические и клинические результаты исследований свидетельствуют о высокой распространенности функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта в детской популяции, наиболее частыми из которых являются дисфункциональные расстройства билиарной системы. Несмотря на давний интерес к проблеме, многие вопросы продолжают оставаться на повестке дня, приобретая особую актуальность. Она объясняется рядом причин. Во-первых, стабильно высоким уровнем дисфункций желчного пузыря и сфинктера Одди в структуре болезней органов пищеварения: по частоте встречаемости они занимают второе ранговое место и следуют за хроническим гастродуоденитом. Во-вторых, сложностью дифференциального диагноза, заключающейся в потенциальном многообразии причин, вызывающих функциональные нарушения билиарной системы. В-третьих, не совсем правильным пониманием причин возникновения у детей, имеющих функциональные изменения в желчевыделительной системе, субъективных симптомов, и ошибочным выставлением этим пациентам таких диагнозов, как «хронический холецистит», «хронический панкреатит». В-четвертых, отсутствием стандартов лечения, что, бесспорно, затрудняет выбор оптимальной лечебной тактики. По рекомендациям Международного консенсуса в Риме (1999) дисфункциональные расстройства билиарного тракта должны объединять моторные нарушения желчного пузыря (дисфункция желчного пузыря по гипо- или гиперкинетическому типу) и сфинктера Одди (дисфункция сфинктера Одди: спазм сфинктера Одди или недостаточность сфинктера Одди). Согласно отечественным классификациям их определяют, как дискинезии желчевыводящих путей. Вместе с тем, на наш взгляд, для стандартизации выборки, отработки диагностических критериев, которые могли бы войти в гастроэнтерологические стандарты, практическому здравоохранению необходимо рекомендовать использовать Римские критерии (1999), по аналогии с уже принятой отечественными исследователями такой новой нозологической формой, как синдром раздраженного кишечника. В настоящее время не вызывает сомнения, что желчный пузырь, являясь висцеральным органом, находится под контролем многочисленных регулирующих влияний со стороны центральной нервной системы, периферической и энтеральной нервной системы, гормонов и желудочно-кишечных пептидов, которые обеспечивают синхронизацию последовательных физиологических процессов желчевыделения. Идентифицируя единый биологический механизм изменения функционального состояния желчевыделительной системы, можно предположить, что нарушения двигательной функции обусловлены иерархией патофизиологических реакций со стороны вышеперечисленных систем. Наиболее изучено звено гуморальной регуляции. Доказано, что ведущую роль в реализации скоординированного сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктеров играют гормональные факторы, прежде всего холецистокинин. Установлено, что характер моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря определяется чувствительностью нервно-мышечного аппарата билиарного тракта к увеличению концентрации холецистокинина при воздействии различных желчегонных стимулов. На чувствительность гладкой мускулатуры к холецистокинину у пациентов с билиарными дискинезиями может влиять функциональное состояние вегетативной нервной системы. В регуляции сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря выяснена роль норадреналина, который выделяется симпатическими постганглионарными волокнами и, действуя пресинаптически на вагусные нервные окончания в ганглиях желчного пузыря, уменьшает выделение ацетилхолина из вагусных нервных окончаний [23,27,28,29,30]. На основании результатов большого клинического материала было сделано заключение, что чаще всего хронический дуоденит с моторными нарушениями, энтерит с моторными нарушениями, синдром раздраженного кишечника с дисбактериозом толстой кишки, холецистэктомия, стенозирующий дуоденальный папиллит, различные психогенный факторы приводят к нарушению продукции нейропептидов и гастроинтестинальных гормонов (прежде всего холецистокинина), к недостаточному образованию тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов, что, в свою очередь, изменяет тонус желчного пузыря и сфинктеров билиарного тракта [22,26]. Клинические проявления дисфункциональных расстройств билиарного тракта достаточно широки и неспецифичны, а выраженность их определяет качество жизни и самочувствие больного. Наиболее значимым с позиции интерниста представляется наличие у пациента абдоминальной боли, которая может иметь самые различные характеристики возникновения, продолжительности, периодичности болевых эпизодов, локализации, спектр интенсивности. Трудность в этих случаях заключается и в том, что, обследуя ребенка, необходимо учитывать индивидуальное восприятие боли и разный порог болевой чувствительности. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что в развитии гиперчувствительности повинны те же механизмы, что и в нарушении моторики, причем в реализации болевых ощущений принимают участие как центральные, так и периферические болевые рецепторы. Полагают, что наибольшую роль в снижении болевого порога и усиления болей играют серотонин и серотониновые рецепторы разных типов, а также холецистокинин и лиганды опиатных рецепторов. Больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта отличают многообразие и изменчивый характер жалоб, установленная связь ухудшения самочувствия с психосоциальными факторами и характерологические особенности (добросовестность, пунктуальность, обязательность, ранимость, подозрительность, высокие требования к личной гигиене, склонность к самообвинению и замкнутость). Широкий спектр сопутствующих жалоб можно условно разделить на три группы. Первая, самая многочисленная - симптомы сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта: чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту, изменение частоты стула и др. Вторая, к которой можно отнести более 50% пациентов, представлена неврологическими и вегетативными нарушениями: головная боль, чувство кома в горле, кардиалгия, похолодание конечностей, потливость, сонливость, быстрая утомляемость и др. Третья, в которую входят признаки психоневрологических расстройств: депрессия, тревожный синдром, фобии, истерия, ипохондрия и др., выявляемые у 25% детей. Таким образом, перечень симптомов, доказывающих их неспецифичность, делает крайне сложной постановку диагноза на нозологическом уровне. В плане диагностики важно отметить, что, как и другие функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, дисфункциональные расстройства билиарной системы являются диагнозом исключения. В настоящее время в мировой практике используются рекомендации по выполнению ряда исследований, включающих скрининговые (биохимия крови по печеночному комплексу, панкреатические ферменты в крови и моче, фекальная эластаза, трансабдоминальное УЗИ и эзофагогастродуоденоскопия) и уточняющие тесты (УЗИ с оценкой моторной функции желчного пузыря и сфинктера Одди, УЗИ постпрандиального состояния поджелудочной железы, гепатобилисцинтиграфия, дуоденальное зондирование и ретроградная холангиопанкреатография). Как следует из представленного оптимума методов дифференциальной диагностики, в отношении дисфункциональных расстройств билиарного тракта нельзя выделить один специфический тест, который можно считать критерием постановки диагноза. Именно поэтому для повышения качества диагностики рекомендуется комплексное обследование. Сочетание клинических и лабораторных данных с результатами инструментального исследования органов брюшной полости позволит с большей вероятностью исключить органическое заболевание [12,21,25,26]. В каждом конкретном случае необходимо установить характер моторных нарушений и проводить их коррекцию, независимо от того, являются ли они первичными или вторичными. Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта остается непростой задачей, основными направлениями которого являются: а) нормализация режима и характера питания; б) использование психотерапевтических методов; в) назначение лекарственных средств с широким спектром терапевтических воздействий. При дисфункции с повышением тонуса сфинктеров назначается диета с низким содержанием растительного жира, исключением жареных, острых, кислых продуктов. Соответствующая коррекция диеты проводится и при дисфункции, обусловленной гипомоторной дискинезией. В рационе ребенка обязательно должны присутствовать овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (курага, клубника, малина, овсяная мука, сушеный шиповник и др.), которые снижают уровень холестерина и триглицеридов в организме, уменьшают литогенность желчи, потенцируют эффект лечебных мероприятий при ожирении, диабете, предотвращают возникновение запоров. Патогенетически обосновано применение пшеничных отрубей, механизм действия которых заключается в сокращении времени пассажа пищи по кишечнику, что приводит к уменьшению взаимодействия кишечных бактерий и желчных кислот. Снижается конъюгация холевой и хенодезоксихолевой кислот. Изменяется метаболизм желчных кислот: уменьшается образование дезоксихолатов, увеличивается пул хенодезоксихолатов. Рекомендуется пища, насыщенная коротко- и среднецепочечными триглицеридами. Растительное масло в сочетании с витамином В6 способствует уменьшению холестерина в желчи, что обусловливается уменьшением всасывания холестерина в кишечнике. Несмотря на такое разнообразие диетической коррекции, у многих детей сохраняются жалобы, поэтому таким детям показано проведение медикаментозной терапии. Одним из основных шагов в терапии функциональных нарушений билиарной системы является назначение лекарственных средств, устраняющих абдоминальную боль. К числу широко применяемых препаратов относятся спазмолитики. Они устраняют патологический спазм гладкомышечных клеток стенок желчного пузыря и желчных протоков. Из холинолитических средств, обладающих наибольшим спазмолитическим эффектом, выделяют атропин и экстракт белладонны, содержащий атропин. Они же имеют множество нежелательных системных эффектов со стороны различных органов, что, бесспорно, ограничивает их широкое применение в курсовой терапии функциональных нарушений билиарной системы у детей. В эту же группу спазмолитиков относят платифиллин. Специфические особенности его состава обусловливают антихолинергическое и прямое миотропное влияние, активность препарата в 5-10 раз ниже, чем у атропина, побочные эффекты более значительны, вплоть до развития судорог, одышки, снижения артериального давления. В практике пользуются такими синтетическими препаратами, как метацин и пирензепин. Доказано их выраженное негативное воздействие на сердечно-сосудистую систему. В целом холинолитические средства обладают достаточно сильным спазмолитическим эффектом. Его сочетание с выраженным антисекреторным действием определяет основную сферу их применения при купировании болевого синдрома, возникающего в результате острого воспалительного заболевания желчного пузыря или поджелудочной железы [24]. Следующая группа - это миотропные спазмолитики, которые характеризуются прямым влиянием на гладкомышечные клетки. В настоящее время на основании результатов многочисленных исследований приоритетную роль среди лекарственных средств, обладающих антиспастическими свойствами, следует отдать мебеверину гидрохлориду. Препарат имеет двойной механизм биологической активности и обладает особой тропностью к мышечной ткани, в частности, купирует патологический спазм, являясь блокатором быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, и препятствует развитию атонии гладкой мускулатуры. Отсутствие рефлекторной гипотонии позволяет применять препарат у детей с гипер- и гипомоторной дискинезией желчного пузыря. Мебеверин оказывает селективное спазмолитическое действие на сфинктерный аппарат желчных путей, не влияет на мускариновые рецепторы, не имеет побочных эффектов, поэтому безопасен, что важно для педиатрической практики; обладает пролонгированным действием и принимается два раза в сутки. Клинические