и лечение аллергических заболеваний Маркова Т.П. Во всем мире наблюдается рост аллергических заболеваний, в том числе заболеваемость аллергическим ринитом приобретает эпидемические пропорции, поэтому большое внимание уделяется профилактике аллергических заболеваний [3,6,8]. Эффективность профилактики и лечения определяют: 1. Сбор анамнеза. 2. Диагностика аллергических заболеваний (скарификационные, prick– и контактные кожные тесты, определение общего и специфических IgE, антиген стимулирующий клеточный тест, клеточный тест высвобождения медиаторов, ТТЕЭЛ – тест торможения эмиграции лейкоцитов, тест дозированной физической нагрузки для диагностики крапивницы физического напряжения). 3. Диспансерное наблюдение в медицинском учреждении, включая наличие медицинской карты или истории болезни, паспорт больного аллергическим заболеванием. 4. Элиминация аллергенов: а) воздухочистители, специальные пылесосы; б) средства борьбы с микроклещами (акаросан, милбиол, акарил, акарекс–тест); в) замена подушек, одеял, матрасов на синтетические, специальные наматрасники, наволочки, пододеяльники, предотвращающие контакт с микроклещами; г) изменение места жительства на период воздействия аллергенов (пыльцевые аллергены); д) диета (элиминация пищевых аллергенов). Квалифицированная диагностика позволяет поставить диагноз аллергического заболевания уже на ранних этапах, что способствует профилактике и дальнейшему эффективному лечению данной патологии. По данным разных авторов, в различных странах аллергическими заболеваниями страдают 10–30% населения [3]. По данным ГНЦ Института иммунологии (Москва), около 40000 больных в год амбулаторно обращаются в институт по поводу аллергических заболеваний. В последние годы наблюдается рост заболеваемости поллинозами, аллергическим ринитом. В 1967 г. Johansson S. и Bennich H. был открыт и описан IgE, что привело к созданию тест–систем, позволяющих определить общий и аллерген–специфические IgE. Данный тест не уменьшает значимости скарификационных и prick–кожных тестов, они применяются для определения причиннозначимых аллергенов перед проведением аллерген специфической иммунотерапии (АСИТ). У определенных больных проведение кожных тестов затруднительно (аллергодерматозы; пациенты, получающие антигистаминные или кортикостероидные препараты; дети с низким порогом кожной чувствительности; беременные с неспецифической кожной чувствительностью). Аллергические реакции, в механизме развития которых задействован IgE, получили название «истинных», или IgE–опосредованных. В настоящее время на рынке имеется большой выбор тест–систем различного производства для определения аллерген–специфических и общего IgE количественным или полуколичественным методом на основе ИФА или хемилюминесцентного MAST–теста. Количественный метод хорошо отработан для определения общего IgE. При полуколичественном методе аллерген–специфические IgE оцениваются по классам в зависимости от интенсивности реакции (1 класс – низкая интенсивность; 2 класс – средняя; 3 – высокая; 4 класс – очень высокая). Интенсивность реакции 1 класса не учитывается как положительный результат. MAST–тест (фирма «Люминери»), по мнению многих исследователей, более специфичен, позволяет быстрее получить результаты исследования, можно определять параметры сразу у 1 больного. Одним из примеров количественного метода являются тест–системы фирмы «Биохиммак», когда с помощью построения калибровочной кривой можно определить количественные параметры аллерген–специфических IgE. Результаты кожных проб не всегда совпадают с результатами определения специфических IgE, что связывают с более сложными механизмами формирования кожной реакции. Параллельные исследования результатов кожных проб и MАSТ–теста показывают довольно высокую корреляцию по данным Горячкиной Л.А., Демборинской А.С. (табл. 1) [2]. Из данных таблицы видно, что несоответствие результатов кожных проб и MAST–теста касается грибковых и пищевых аллергенов. По данным Лусс Л.В., ложноположительные результаты при применении MAST–теста отмечались в 6,4% случаев, что может быть связано с перекрестно реагирующими аллергенами [4]. Особого внимания заслуживают контактные кожные тесты, стандартизированные международной группой авторов в 1967 г. [11]. Контактный дерматит относится к реакциям гиперчувствительности IV типа (гиперчувствительность замедленного типа) и в своем развитии проходит фазу индукции (сенсибилизации) и клинических проявлений. Роль аллергенов здесь могут выполнять низкомолекулярные белки, соли металлов, гаптены, лекарства. Сенсибилизированные Th1 (CD4+–клетки) вырабатывают g–интерферон (ИФН), что приводит к активации кератиноцитов, экспрессии HLA–DR, ICAM–1 АГ, выработке ИЛ–2 и других провоспалительных цитокинов, вазодилатации и развитию местного воспаления. При контактных кожных пробах химические соединения (аллергены, сульфат никеля, неомицин, формальдегид и т.д.) инкорпорированы на пластинках из геля (поливинилпирролидон, гидрооксипропилцеллюлоза), которые закрепляются на спине больного. Стандартная пластинка содержит 24 аллергена (фирма «Фармация»), действующая доза измеряется в мкг/см2. Разработаны специальные стрипы для контакта с жидкими аллергенами, растворенными в петриоляте или масле, воде и т.д. Например, при аллергическом дерматите результат (размер бляшки в месте контакта) стрипы снимают и измеряют результат через 48 часов контакта (– реакции нет; ± – только эритема; + – эритема и инфильтрация; ++ – эритема и не более 3–х папул; +++ – эритема и более 4–х папул; ++++ – эритема и большое количество выраженных папул; +++++ – эритема, пузырьки). Тест используется для диагностики у взрослых и детей. Время чтения результатов может варьировать от 48 часов до 7 дней (поздняя реакция). Истинная аллергическая реакция формируется через 72–96 часов [11]. В России были разработаны аппликационные и капельные пробы, когда на предварительно обработанную 70% спиртом кожу предплечья наносят каплю аллергена или кусочек марли, обработанной аллергеном [3]. Большое внимание уделяется диагностике IgG–опосредованных аллергических реакций (II и III тип реакции гиперчувствительности), часто в литературе обозначаемых термином пищевой или лекарственной непереносимости – в отличие от истинной IgE–опосредованной пищевой и лекарственной аллергии. Важную роль в формировании пищевой непереносимости к молоку, яйцам, рыбе играют IgG4–АТ [3]. Формированию пищевой и лекарственной непереносимости способствует наличие заболеваний желудочно–кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, хронический холецистит, хронический панкреатит, колит, дисбактериоз кишечника. Определение IgG–АТ к пищевым продуктам методом ИФА (фирма «Биохиммак», «Аллергофарма») целесообразно также при рецидивирующей крапивнице, атопическом дерматите, с наличием сопутствующих заболеваний ЖКТ. При целиакии наблюдается пищевая непереносимость глютен–содержащих продуктов (белок глиадин). В механизме развития задействованы активированные Т–клетки, вырабатывающие ИЛ–2 и другие цитокины (g–ИФН, ФНО–a, ИЛ–1), синтезируются специфические IgG, M, A–АТ, что приводит к повышению проницаемости и повреждению слизистой, а в дальнейшем к развитию атрофии [1]. Псевдоаллергические реакции по клинической симптоматике могут быть сходны с истинными IgE–опосредованными реакциями, но отличаются по механизму развития. Их развитие не связано с выработкой АТ или участием сенсибилизированных лимфоцитов, в патогенезе этих реакций выделяют только две стадии – патохимическую и патофизиологическую [3]. При псевдоаллергических реакциях происходит неспецифическое высвобождение медиаторов: гистамина, лейкотриенов, простагландинов. Вещества, приводящие к высвобождению медиаторов, получили название гистаминолибераторов: вещество 48/80, полиамины, вещества, в составе которых имеются NH–группы или алифатическая связь N–гексадефиламид, антибиотики (полимиксин), кальциевые ионофоры, фрагменты комплемента, кровезаменители, продукты жизнедеятельности гельминтов [3]. Для диагностики псевдоаллергических реакций предложены цитометрический аллерген–стимулирующий клеточный тест (ЦАСК–тест) и клеточный тест высвобождения медиаторов (FLOW–CAST и EK–CAST). В 2002 г. DeWeck A.L., Sanz M.L. показали, что при активации базофилов с помощью аллергена на их поверхности происходит экспрессия CD63 АГ (7). При ЦФСК–тесте (FLOW–CAST) используют двойную метку, выделяют лейкоциты и инкубируют их со стимулирующим буфером и аллергеном, анти–IgE МАТ с флюоресцентной меткой для идентификации базофилов, после чего добавляют CD63 МАТ и на поверхности базофилов определяют экспрессию CD63 АГ методом проточной цитометрии. Например, для пищевых и ингаляционных аллергенов тест считается положительным при экспрессии CD63 на поверхности >15% базофилов; для ядов насекомых – >10%; b–лактамных антибиотиков и анальгетиков – >5% базофилов и индекс стимуляции >2. Индекс стимуляции равен отношению % CD63+–базофилов в пробе с аллергеном к количеству этих клеток в пробе без аллергена. ЦФСК–тест (FLOW–CAST) был разработан Buhlmann laboratories. Его аналог BASOTEST разработан фирмой Beckton–Dickinson. ЦАСК–тест специфичен для определения IgE–опосредованной аллергии к ингаляционным аллергенам (кожные пробы нельзя проводить), пыльцевым [14], лекарствам, b–лактамным антибиотикам [9], миорелаксантам [5], анальгетикам [5,12], аллергии к латексу, укусам перепончатокрылых насекомых [7], псевдоаллергических реакций к противовоспалительным нестероидным препаратам [12], индуцированным компонентами комплемента, плазмой, для определения аутоантител к IgE [15]. Результаты ЦАСК–теста (FLOW–CAST) хорошо коррелируют с результатами кожных проб. Клеточный тест высвобождения медиаторов (ЕК–CAST) основан на определении сульфолейкотриенов (LTC4, LTD4, LTE4), продуктов распада арахидоновой кислоты, трансформированных 5–липогеназой и глютатион–С–трансферазой после воздействии аллергенов на клетки. Сульфолейкотриены могут синтезироваться базофилами, тучными клетками, макрофагами, эозинофилами, почечными мезенгиальными клетками не только при IgE–опосредованных аллергических реакциях, но и при воспалительных процессах, лекарственной и пищевой непереносимости, псевдоаллергических реакциях. Синтезированный клетками LTC4 метаболизирует до образования LTD4 и LTE4. Сульфолейкотриены могут определяться в различных биологических жидкостях методом ИФА. Тест считается положительным для пищевых, ингаляционных аллергенов, латекса, ядов насекомых при определении уровня лейкотриенов >200 пкг/мл; для лекарственных аллергенов, а также пищевых и химических добавок >40 пкг/мл. Оба теста высокоспецифичны для диагностики пищевой аллергии и непереносимости, ингаляционной аллергии, когда кожные тесты не могут быть использованы, аллергии на латекс, на ужаление перепончатокрылыми насекомыми, аллергии у детей, лекарственной аллергии и непереносимости, различных псевдоаллергических реакций. Могут быть использованы одновременно оба теста (CAST–COMBI) для диагностики лекарственной аллергии, пищевой и лекарственной непереносимости, псевдоаллергических реакций, когда сульфолейкотриены определяют в надосадочной жидкости, а на базофилах – экспрессию CD63 АГ [13]. Применение ЦАСК–теста и клеточного теста высвобождения медиаторов в диагностике пищевой аллергии и непереносимости, псевдоаллергических реакций может быть использовано для составления гипоаллергенной и элиминационной диеты. Лечение аллергических заболеваний включает: 1) аллерген–специфическую иммунотерапию; 2) антигистаминные препараты; 3) кромоны; 4) препараты, повышающие способность плазмы связывать гистамин; 5) антилейкотриеновые препараты; 6) топические кортикостероиды; 7) cистемные кортикостероиды; 8) антитела; 9) симптоматическую терапию. Аллерген–специфическая терапия (АСИТ) Способ применяется с 1911 г. и был предложен Noon и Freeman, как способ лечения сенной лихорадки [3]. Механизм действия АСИТ связан с переключением синтеза IgE–специфических антител, вырабатываемых после введения аллергена, на синтез блокирующих