Постникова С.Л. Артериальная гипертензия (АГ) является частой причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). Главной целью лечения больных с АГ является максимальное снижение суммарного риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Достижение этой цели требует коррекции всех модифицируемых факторов риска, включая курение, дислипидемию, сахарный диабет, а также адекватное лечение ассоциированных клинических состояний наряду с собственно снижением артериального давления (АД). Снижение повышенного АД уменьшает риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений и летальности, в том числе и риск смерти от ХСН, а успешное лечение АГ является наиболее эффективной профилактикой развития ХСН. Антагонисты кальция (АК) - группа лекарственных препаратов, которая рассматривается экспертами Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению артериальной гипертензии как одно из средств первого выбора при лечении АГ. Современная классификация выделяет 3 поколения АК. К первому из них отнесены короткодействующие производные дигидропиридина (нифедипин), фенилалкиламина (верапамил) и бензодиазепина (дилтиазем). Вторая генерация АК включает 2 подкласса: 2А подкласс состоит из новых лекарственных форм соединений, относящихся к первому поколению АК, которым приданы свойства замедленного высвобождения (длительного действия). К ним относят хорошо известные в России ретардные препараты: нифедипин SR/GITS, фелодипин ER, верапамил SR, дилтиазем SR. В подкласс 2Б входят препараты с усовершенствованными фармакологическими свойствами: фелодипин, исрадипин, нитрендипин, нимодипин. У препаратов этого поколения все же не удалось полностью устранить характерные недостатки: неустойчивость биодоступности, антигипертензивнsq эффект. И, наконец, третьему поколению АК (амлодипин (Корди Кор), лацидипин) присущи наилучшие фармакокинетические и фармакодинамические параметры. Амлодипин является одним из лучших антигипертензивных АК, успешно прошедших всестороннее изучение во многих клинических испытаниях. Всасывается препарат медленно, достигая пика концентрации в крови через 6-12 часов после приема. Период полувыведения составляет 35-45 часов, поэтому однократный прием обеспечивает гипотензивный эффект в течение 24-30 часов. Начинают терапию с 2,5-5 мг/сут., максимальная доза - 10 мг/сут. К АК, применяемым в настоящее время в клинической практике, относят препараты, которые способны избирательно и обратимо блокировать ток кальция внутрь клетки через так называемые медленные кальциевые каналы L-типа в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках сосудистой стенки и др. Дигидропиридины селективно блокируют кальциевые каналы в кровеносных сосудах, в меньшей степени снижают сократительную способность миокарда и практически не оказывают действия на состояние проводящей системы сердца. В результате их воздействия развивается вазодилатация артерий и артериол, которая приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления и системного систолического и диастолического АД. Однако в ответ на мощную вазодилатацию происходит активация симпато-адреналовой и других нейро-гуморальных систем организма с последующим развитием рефлекторной тахикардии. У амлодипина (Корди Кор) эти негативные последствия выражены минимально благодаря оптимальным фармакокинетическим свойствам, стабильной концентрации в плазме в течение суток после однократного приема. Согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2003 г.), дигидропиридиновые АК показаны пожилым пациентам, при изолированной систолической АГ, при вазоспастической стенокардии, атеросклерозе сонных артерий, болезнях периферических артерий, при беременности, а относительными противопоказаниями являются тахиаритмии и застойная сердечная недостаточность. Не рекомендуется их назначать при остром коронарном синдроме, гемодинамически значимом аортальном стенозе, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. Следует отметить, что для длительного использования как в случае ИБС, так и при АГ, из дигидропиридинов рекомендуются только препараты пролонгированного или изначально длительного действия (Корди Кор). Необходимо также помнить и о возможных побочных эффектах дигидропиридиновых АК: тахикардия, чувство жара, гиперемия кожи лица и верхней части плечевого пояса, пастозность и отеки конечностей (голени, стопы). У амлодипина вышеописанные побочные эффекты выражены минимально. Важным положительным аспектом терапии АК является их метаболическая «нейтральность». Немаловажным преимуществом АК является тот факт, что при их длительном применении у больных с АГ количество новых случаев сахарного диабета достоверно меньше по сравнению с группами больных, получавших диуретики, b-блокаторы. Антагонисты кальция не влияют на уровень калия в крови, на уровень мочевой кислоты, не оказывают неблагоприятного влияния на показатели липидного обмена, существенно уменьшают агрегацию тромбоцитов, обладают мягким натрийуретическим эффектом, значительно снижают протеинурию, не противопоказаны при хронической почечной недостаточности. К настоящему времени накоплен большой опыт применения АК в лечении АГ. Эта группа препаратов используется в клинике с 70-х годов прошлого века. В начале 90-х годов XX века принципы медицины, основанной на доказательствах, стали основой определения оптимальных способов лечения различных патологических состояний, в том числе и АГ. На основании суммарного анализа 17 исследований, включавших около 50 тысяч пациентов с АГ, показано, что даже умеренное снижение АД (систолического - на 16 мм рт.ст., а диастолического - ниже 90 мм рт.ст., на 6,5 мм рт. ст. в среднем) позволяет существенно снизить риск инсультов (на 38%), ИБС (на 16%) и риск смерти от общих причин (на 21%). Поэтому главный вывод проведенного мета-анализа бесспорен: необходимо лечить АГ, снижая уровень АД. Но как лечить (какие препараты более эффективно снижают уровень АД: «старые», т.е. диуретики и b-адреноблокаторы, или «новые», т.е. иАПФ и АК), какие препараты использовать для снижения риска смертельных осложнений, каково место АК в лечении АГ? На эти и другие вопросы были даны ответы в исследовании ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), организованном Национальным институтом сердца, легких и крови США. ALLHAT - это рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование, основной целью которого являлось выяснение эффективности снижения фатальных исходов ИБС и нефатальных инфарктов миокарда (ИМ) у больных с АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений при лечении АК (амлодипин), иАПФ (лизиноприл) или b-адреноблокатором (доксазозин) при сравнении каждого из этих препаратов с диуретиком (хлорталидон). При лечении АГ доксазозином в сравнении с хлорталидоном риск развития сердечно-сосудистых осложнений оказался выше на 25%, а риск развития ХСН - на 104%, поэтому изучение эффективности доксазозина было досрочно прекращено. Критерии включения в исследование: мужчины и женщины старше 55 лет с I или со II степенью АГ осложненного течения (наличие подтвержденной ИБС, перенесенный ИМ, инсульт, проведение в прошлом операции по реваскуляризации миокарда, ГЛЖ по ЭКГ или Эхо-КГ, сахарный диабет II типа, курение, низкий уровень холестерина, липопротеидов высокой плотности (менее 55 мг/дл). Критерии исключения: госпитализация по поводу ХСН, ее лечение, фракция выброса менее 35%. Через день после рандомизации больным назначали хлорталидон, амлодипин или лизиноприл в соотношении 1,7:1:1. Всего в исследование было включено 42418 больных в 623 центрах США, Канады, Пуэрто-Рико и Вирджинских островов (США). Период наблюдения за больными колебался от 3 лет 8 месяцев до 8 лет 1 месяца. Целевой уровень АД 140 и 90 мм рт.ст. достигали титрованием дозы основного препарата (1 ступень) или открытым добавлением другого лекарства (2 или 3 ступени). Препарат 2 ступени выбирал врач (атенолол, клонидин или резерпин). В случае неэффективности подключения препарата 2 ступени назначали препарат 3 ступени гидралазин в дозе 25-100 мг дважды в сутки. Дозы титрации хлорталидона составляли 12,5 и 25 мг, амлодипина - 2,5-5-10 мг, лизиноприла - 10-20-40 мг в сутки. Диапазон доз титрации препаратов 2 ступени был следующим: для атенолола - от 25 до 100 мг, для резерпина - от 0,05 до 0,2 мг и для клонидина - от 0,1 до 0,3 мг дважды в сутки. В качестве первичных конечных точек в исследовании анализировали: все случаи смерти от ИБС и нефатальные ИМ. В качестве главных вторичных точек анализировали: все случаи летальности, фатальные и нефатальные инсульты, любые проявления ИБС, комбинации различных вариантов сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, в качестве показателей безопасности лечения рассматривались такие параметры, как возникновение злокачественных новообразований, желудочно-кишечные кровотечения, развитие хронической почечной недостаточности (ХПН). Средний возраст больных составил 67 лет, из них 47% - женщины, 35% были представителями негроидной расы, 19% - латиноамериканцы, 36% больных страдали сахарным диабетом, 22% пациентов курили, 90% больных получали антигипертензивную терапию до включения в исследование. Через 5 лет от начала исследования осталось 80,5% больных, изначально получавших хлорталидон, 80,4% - амлодипин и 72,6% - лизиноприл. Число больных, перешедших на 2 и 3 ступени терапии, составило 40,7% в группе хлорталидона, 39,5% - амлодипина и 43% - в группе лизиноприла. Максимальной дозы основного препарата достигли 56,9; 65,7 и 60,3% больных соответственно (табл. 1). В результате лечения оказалось, что «старый» антигипертензивный препарат (диуретик хлорталидон) лучше снижал АД, чем «новые» (иАПФ лизиноприл и АК амлодипин). Но не следует забывать, что в исследование было включено 35% представителей негроидной расы, проживающих в США, у которых снижен натрийурез, и диуретики оказываются у них более эффективными, чем иАПФ. Очевидно, что основные результаты исследования оцениваются по первичным и главным вторичным конечным точкам. По первичной конечной точке (смерть от ИБС и нефатальные ИМ) различий между 3 группами не было. Также никаких достоверных различий между группами не было отмечено и по главной вторичной конечной точке - показателю общей летальности и по частоте любых проявлений ИБС. В группе больных, получавших лизиноприл, в сравнении с хлорталидоном, риск развития инсульта был достоверно выше на 15%, а риск развития комбинации всех форм сердечно-сосудистых заболеваний - на 10%. Оказалось, что риск развития этих осложнений достоверно зависел от расы: для негроидной расы - 1,4, для остальных -1,0. Аналогичная тенденция отмечена и для развития всех форм сердечно-сосудистых заболеваний. Анализируя частоту развития ХСН, было получено, что амлодипин достоверно увеличивал частоту развития декомпенсации в сравнении с хлорталидоном, но неожиданно и лизиноприл уступил хлорталидону по частоте развития ХСН. По 3 важнейшим параметрам безопасности (частота развития ХПН, злокачественных новообразований и кровотечений) статистически значимых различий между группами выявлено не было. Значительный интерес представляют также результаты исследования, включающие динамику «метаболических» и электролитных показателей в процессе лечения (табл. 2). В сравнении с лизиноприлом хлорталидон оказался хуже по всем параметрам, а в сравнении с амлодипином хлорталидон негативно влиял только на электролитный обмен (существенно выше процент лиц с гипокалиемией). Этот факт заслуживает внимания, так как за время наблюдения неблагоприятные «метаболические» и электролитные сдвиги не увеличили числа сердечно-сосудистых осложнений в исследовании ALLHAT, но не известно, какие результаты были бы получены при увеличении сроков наблюдения. Предотвратить эти негативные явления и одновременно достичь оптимального контроля уровня АД возможно благодаря принципу комбинированного подхода в терапии АГ. С этих позиций сочетание амлодипина с диуретиками позволит своевременно удалить избыточную жидкость, комбинация с иАПФ или