Волынец Г.В. Под дисфункциями билиарного тракта понимают нарушения регуляции секреции желчи, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и нарушение тонуса сфинктера Одди, приводящие к застою желчи [1,2,3,4,5,6,7]. Основной функцией желчного пузыря является накопление желчи и ее концентрация; сократительная функция, секреторная, ферментативная и регуляторная. Желчь необходима для «размыления» жиров, поступающих в пищеварительный тракт с пищей. Состоит нормальная желчь на 70% из солей желчных кислот (в основном холевой и хенодиоксихолевой), на 22% – из фосфолипидов (лецитин), на 4% – из холестерина, на 3% – из белков и на 0,3% – из билирубина [Beckingham I. J. BMJ 2001;322:91-94]. Основой желчи является вода, в которой находятся главные ее компоненты (табл. 1). Формирование желчи начинается в гепатоцитах – печеночно-клеточный этап – после захвата из крови компонентов желчи, синтеза, конъюгации и внутриклеточного транспорта желчи к билиарному полюсу. При нарушениях формирования желчи на этом этапе вследствие некроза гепатоцитов или блокады мембранных и внутриклеточных белков-переносчиков их коррекция проводится в ходе лечения основного заболевания (применяется адеметионин, урсодеоксихолевая кислота). На следующем этапе формирования желчи – каналикулярный этап, формирование первичной желчи – происходит транспорт солей желчных кислот, органических анионов (глютатиона, растительных стеролов) из гепатоцитов в каналикулы. Здесь нарушения формирования желчи связаны с нарушением целостности билиарного полюса гепатоцита, изменением состава желчных кислот, блокадой белков-переносчиков. В этих случаях также проводится лечение основного заболевания (применяется адеметионин, урсодеоксихолевая кислота). Через плотные межклеточные соединения происходит диффузия воды и формирование двух фракций желчи: зависимой и независимой от желчных кислот. На этом этапе могут возникать нарушения тока желчи в результате уменьшения диффузии воды. С учетом того, что объем воды, диффундируемой в каналикул, прямо пропорционален концентрации желчных кислот и органических анионов, можно, увеличив их концентрацию, увеличить объем каналикулярной желчи. Применяются желчные кислоты, растительные стиролы (желчегонные препараты). В результате секреции воды и бикарбонатов эпителием желчных протоков при стимулирующем действии гормона секретина происходит окончательное формирование печеночной желчи – дуктулярный этап. Нарушения этого этапа желчеобразования связаны с повреждением эпителия желчных протоков в результате токсических воздействий желчных кислот, снижения продукции секретина при дуоденитах, иммунологических расстройствах. Для коррекции этих нарушений применяются желчегонные препараты, содержащие растительные стиролы и алкалоиды (нетоксичные для эпителия желчных протоков – хофитол, гепабене, ЛИВ.52). При повреждении желчных протоков не показано назначение препаратов, содержащих желчные кислоты, но возможно применение урсодеоксихолевой кислоты, которая не оказывает повреждающего действия на эпителий желчных протоков. Следующий – пузырный – этап формирования пузырной желчи и ее поступление в кишечник. При этом происходит поступление желчи в желчный пузырь и ее концентрация. В желчный пузырь желчь поступает непрерывно за счет заполнения и опорожнения желчного пузыря. Нарушения этого этапа желчеобразования связаны с нарушениями сократительной и концентрационной функции желчного пузыря, с дефицитом составных компонентов желчи (желчных кислот и органических анионов желчи), а также с нарушениями функции сфинктера Одди. Коррекция этих нарушений проводится назначением препаратов, увеличивающих продукцию желчи, а также препаратов, улучшающих сократительную функцию желчного пузыря. При дисфункции сфинктера Одди назначаются спазмолитики. Слизистая оболочка желчного пузыря выделяет в его просвет богатый белком экссудат, слизь, на которых происходит отложение кристаллов холестерина, билирубината кальция. В процессе нахождения желчи в желчном пузыре ее физико-химические свойства меняются. Желчный пузырь активно всасывает воду из желчи, поэтому ее концентрация возрастает в 10-20 раз. Слизистая оболочка пузыря выделяет в желчь ионы водорода, поэтому рН желчи снижается, она становится слабокислой (ацидификация желчи). Это необходимо для предотвращения образования нерастворимых соединений кальция, одного из электролитов желчи. Стенка желчного пузыря легко растяжима. Размеры и объе м желчного пузыря могут изменяться при различных патологических изменениях [9]. Воспалительные процессы в стенке желчного пузыря способствуют камнеобразованию вследствие выделения микроорганизмами в окружающую среду (желчь) ферментов (b-глюкоронидазу), которая может превращать растворимый конъюгированный билирубин в свободный – нерастворимый, что ведет к образованию билирубиновых камней. На следующем, интестинальном, этапе формирования желчи происходит ее поступление в тонкую кишку. В кишечнике происходит бактериальная деконъюгация желчных кислот и всасывание их в кровь. 90% желчных кислот включаются в энтерогепатическую циркуляцию. Остальные желчные кислоты экскретируются с калом. Нарушения этого этапа связаны с блокадой оттока желчи в тонкую кишку из-за механического препятствия, избыточного выделения желчных кислот с калом вследствие нарушения их всасывания, а также нарушения бактериальной деконъюгации желчных кислот в проксимальных отделах кишки. Коррекция нарушений при блокаде оттока желчи проводится хирургическим методом устранения механического препятствия. При избыточной потере желчных кислот показана желчегонная терапия. При недостаточном количестве желчных кислот, фосфолипидов (лецитина) и холестерина, образующих в водной среде мицеллы, появляется нерастворимый холестерин и желчь становится пересыщенной, или литогенной. При застойных явлениях в желчном пузыре и желчных протоках, возникающих при дисфункциях билиарного тракта, происходят значительные изменения биохимического состава желчи, развивается воспалительный процесс в желчном пузыре и формируется желчно-каменная болезнь. Нарушение коллоидной стабильности желчи, перенасыщение желчи холестерином (литогенности желчи) сопровождается появлением осадка (билиарного сладжа) в желчном пузыре. Из всех компонентов желчи в процессе пищеварения принимают участие только желчные кислоты. Желчные кислоты – это природные детергенты, способные «размылить» жиры. Они смешиваются со съеденным жиром и размывают его до состояния эмульсии. Жир превращается в мельчайшие капли, плавающие в водной среде. Полученная жировая эмульсия обрабатывается ферментами, расщепляющими молекулы жира до структурных элементов, способных всасываться в кишечнике. Желчные кислоты образуются в печени из холестерина [7,10]. Часть холестерина в желчные кислоты не преобразуется и выделяется в желчь в чистом виде. Этот холестерин может стать главным источником желчных камней. Холестерин при температуре 37 градусов (температура тела) в воде не растворяется и начинает образовывать кристаллы, то есть фактически мельчайшие камни. Лецитин, содержащийся в желчи, удерживает холестерин от кристаллизации, образуя структуры (мицеллы и везикулы), позволяющие транспортировать холестерин от печени до кишечника [11]. Внепеченочная билиарная система состоит из общего печеночного протока, желчного пузыря и его протока со сфинктером Люткенса, общего желчного протока, печеночно-поджелудочной ампулы со сфинктером Одди. Дно желчного пузыря располагается спереди, тело переходит в шейку и пузырный проток. Слизистая оболочка желчного пузыря складчатая и не имеет желез. Сфинктер Одди координирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и предотвращает заброс дуоденального содержимого в желчные протоки. Он представляет собой фиброзно-мышечное образование, которое состоит из сфинктера собственного дуоденального сосочка, отграничивающего при своем сокращении полость сосочка и полость двенадцатиперстной кишки, сфинктера общего желчного протока – наиболее мощной части сфинктера Одди, отделяющего полость общего желчного протока от полости большого дуоденального сосочка и от обычно слабо развитого, сфинктера главного панкреатического протока. Во всех слоях стенки желчного пузыря и в области сфинктеров и протоков находятся нервные клетки, обеспечивающие их функцию. Накопление желчи и повышение ее концентрации происходит в желчном пузыре. После этого желчь периодически поступает в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь регулирует и поддерживает на постоянном уровне давление желчи в желчных путях [12]. Форма желчного пузыря обычно грушевидная или коническая. При патологических состояниях его форма может измениться (форма песочных часов, рыболовного крючка и т. п.). Без достаточного секреторного давления печени наполнения желчного пузыря не происходит. Передвижение желчи зависит от тонуса желчных протоков, тонуса и моторики желчного пузыря и состояния запирательного механизма его шейки и пузырного протока, концентрационной способности желчного пузыря и функции сфинктера Одди. Различают три типа движений желчного пузыря: ритмические сокращения, возникающие 3–6 раз в 1 мин. в голодном состоянии; перистальтические волны, на которые наслаиваются ритмические сокращения; тонические сокращения, обусловливающие длительное, сильное повышение внутрипузырного давления. Работа желчного пузыря имеет циклический характер, так как имеет связь с периодичностью приема пищи. При этом можно выделить четыре периода двигательной активности: 1) латентный; 2) первичной реакции; 3) опорожнения; 4) наполнения. При естественном приеме пищи нервные центры мозга «запускают» секрецию желчи и моторику желчного пузыря. Акт еды, прохождение пищи по пищеводу и желудку вызывают рефлекторные изменения тонуса желчного пузыря и его наполнение. Запирательный механизм шейки желчного пузыря и пузырного протока открывает доступ печеночной желчи в желчный пузырь или пузырной желчи в общий желчный проток и прекращает его. Смена направления тока желчи в пузырном протоке совершается каждые 1–2 мин. Продолжительность латентного периода от приема пищи до двигательной реакции желчного пузыря зависит от состава и объема пищи. Первичная реакция вызвана рефлекторными влияниями из полости рта, пищевода и желудка и выражается в изменении формы и небольшом увеличении желчного пузыря. При поступлении пищи в пилорический отдел желудка, двенадцатиперстную и тощую кишку к регуляции функции желчного пузыря подключается специфический гормон холецистокинин, выделяемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишки и вызывающий сильное тоническое сокращение желчного пузыря [13]. В регуляции желчеобразования и желчевыделения определенную роль играют секретин, адренокортикотропный гормон, кортикостероиды, тироксин, адреналин. Гладкие мышцы желудочно–кишечного тракта сокращаются в результате стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов. Гормоны действуют на секреторные элементы печени, мускулатуру желчного пузыря и сфинктеров не прямо, а через вегетативную нервную систему В период опорожнения желчный пузырь уменьшается в размерах и его содержимое выводится в желчные протоки. Длительность периода сокращения желчного пузыря зависит от количества жира в пище. При наличии большого количества жира сокращение желчного пузыря продолжается до выхода в двенадцатиперстную кишку последних порций желудочного содержимого. При малом количестве жира в пище сокращения желчного пузыря длятся недолго и заканчиваются еще до полного опорожнения желудка. Объем остаточной желчи в желчном пузыре после окончания периода опорожнения зависит от его продолжительности и интенсивности, т.е. в конечном счете, от характера и объема принятой пищи. Период опорожнения желчного пузыря сменяется периодом его наполнения. В течение дня наблюдается смена периодов опорожнения и наполнения, связанная с приемами пищи. В ночные часы желчь накапливается в пузыре и он становится «депо желчи» для пищеварения. Таким образом, нормаль