кровообращения – применение комбинированных препаратов Камчатнов П.Р., Чугунов А.Ф., Умарова Х.Я. Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) – наиболее частая форма цереброваскулярной патологии, представляет собой сочетание хронического прогрессирующего сосудистого поражения головного мозга и эпизодов острой церебральной ишемии. Распространенность ДЭ исключительно высока: так, в Москве обращаемость за медицинской помощью больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения в 2002 г. составила 451 случай на 100 тыс. населения [Гусев Е.И. и соавт., 2003]. Учитывая тенденцию к нарастанию в популяции лиц старших возрастных групп, исключительно широкую распространенность факторов риска заболеваний сердечно–сосудистой системы, есть основания предполагать дальнейшее нарастание числа пациентов с хроническими расстройствами мозгового кровообращения. Прогрессирование ДЭ сопровождается нарастанием неврологического дефицита, в первую очередь – когнитивных нарушений, нередко достигающих степени деменции, резко ограничивающих не только трудоспособность пациентов, но и их способность к самообслуживанию. Определение факторов риска развития сосудистого поражения головного мозга, разработка оптимальных, фармакоэкономически обоснованных методов лечения таких больных позволит добиться снижения заболеваемости, снижение уровня как стойкой, так и временной нетрудоспособности, связанной с сосудистым поражением нервной системы. Ведущей причиной развития ДЭ является артериальная гипертензия. Установлено, что стойкое повышение артериального давления приводит прежде всего к поражению артериол и артерий мелкого калибра – сосудов резистивного русла, функционирование которых в значительной степени определяет уровень системного артериального давления и состояние регионального сосудистого сопротивления. Наиболее уязвимыми при этом являются артерии мелкого калибра, диаметр которых составляет 70–500 мкм [Bernick C. et al., 2001]. Изменения в сосудистой стенке характеризуются развитием некроза миоцитов, пролиферацией эндотелиоцитов, перекалибровкой артерий с уменьшением их калибра. Указанные изменения сосудистого русла приводят в конечном итоге к гипоперфузии белого вещества мозга, причем в первую очередь страдают глубинные и перивентрикулярные отделы белого вещества. Важную роль в формировании ишемического поражения мозгового вещества играет эндотелиальная дисфункция, сопровождающаяся нарушением регуляции сосудистого тонуса, уменьшением просвета сосудов за счет утолщения сосудистой стенки, повышенной способностью к тромбообразованию [Cosentino F. et al., 2005]. В настоящее время убедительно доказано, что степень поражения артерий мелкого калибра возрастает у больных с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета, риск развития инсульта у таких пациентов возрастает в 2–4 раза [Bots M. L. et al., 1997]. Одновременно значительно возрастает риск внецеребральных сосудистых заболеваний, наличие которых резко отягощает течение расстройств мозгового кровообращения. Сочетание этих заболеваний сопровождается повышением риска не только острых, но и хронических форм цереброваскулярной патологии. Так, у лиц в возрасте младше 60 лет, не переносивших ранее инсульт, как изолированный сахарный диабет, так и артериальная гипертензия сопровождаются умеренным снижением высших мозговых функций, в то время как сочетание этих заболеваний сопровождается достоверным снижением когнитивных функций [Chobanian A.V. et al., 2003]. Сахарный диабет, помимо риска развития сосудистого поражения головного мозга, ассоциирован с риском возникновения болезни Альцгеймера, а также деменции смешанного типа [Forette F. et al., 1998]. Важно, что вероятность развития деменции в первую очередь определяется выраженностью и длительностью нарушений углеводного обмена и уровнем артериальной гипертензии, но не прочими факторами, в частности, этнической принадлежностью пациентов [Sachdev P.S. et al., 2004]. Стойкое повышение системного артериального давления сопровождается нарушением способности церебральных артерий к ауторегуляции – способности, регулируя свой просвет, поддерживать практически постоянный кровоток при колебаниях среднего системного АД в пределах от 60 до 150 мм рт.ст. [Faraci F.M. et al., 1990]. В этой ситуации колебания АД, в особенности его чрезмерное снижение, в частности, как следствие неадекватной антигипертензивной терапии, расстройств сердечного ритма и проводимости, при выполнении оперативного вмешательства на магистральных сосудах способны значительно ухудшить гемодинамическую ситуацию, вызывая острую церебральную ишемию [Desmond D., 2001]. Наиболее выраженные последствия расстройств ауторегуляции регистрируются в белом веществе больших полушарий головного мозга, в относительно меньшей степени – в его коре [Di Bari M. et al., 2001]. Следствием артериальной гипертензии является также поражение магистральных артерий головы, наиболее уязвимыми являются внутренние сонные артерии. Механизмы поражения макрососудистого русла сложны и разнообразны, они включают эндотелиальную дисфункцию, активацию перекисного окисления липидов, увеличение продукции медиаторов воспаления, нарушения толерантности к глюкозе, целый ряд других факторов [Diener H.C. et al., 2004]. Примечательно, что причиной расстройств мозгового кровообращения может явиться стенозирующее поражение как внутренних сонных и позвоночных артерий, так и проксимально расположенных ветвей дуги аорты – подключичных и безымянных артерий. Гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии является важным независимым фактором риском возникновения ишемического инсульта в гомолатеральном полушарии мозга. В то же время имеются данные о нарастании неврологического дефицита в зоне кровоснабжения стенозированного сосуда, в первую очередь – снижении когнитивных функций у больных, не переносивших ранее инсульт [Qiu C. et al., 2004]. В патогенезе поражения мозгового вещества играют важную роль артерио–артериальные микроэмболии, источником которых являются изъязвляющаяся атеросклеротическая бляшка, нарушения сосудистой реактивности, расстройства микроциркуляции. Вследствие стойкой гипоперфузии и гипоксии белого вещества возможно развитие частичного некроза мозговой ткани, прогрессирующей утраты миелиновой оболочки нервными волокнами [Гулевская Т.С., 1992]. Нарушение проходимости пенетрирующих артерий, кровоснабжающих глубинные отделы белого вещества и подкорковые ядра, делает эти структуры весьма уязвимыми, кроме того, в патологический процесс вовлекаются мозговой ствол, мозжечок [Paglieri C. et al., 2004]. Особенно неблагоприятная гемодинамическая ситуация наблюдается в зонах смежного кровообращения. Более редкими причинами нарушения проходимости эксра– и интракраниальных артерий являются воспалительные поражения сосудистой стенки (артерииты), фиброзно–мышечная дисплазия, расслоение стенки артерии, врожденные аномалии развития сосудов, генетически детерминированные заболевания. Возможной причиной нарушения проходимости позвоночной артерии может явиться ее компрессия остеофитами в костном канале, гипертрофированными лестничными мышцами, поперечными отростками шейных позвонков, в частности, при травме шейного отдела позвоночника. Существенное значение имеют расстройства микроциркуляции и агрегатного состояния крови – гиперкоагуляция, гиперфибриногенемия, повышение скорости агрегации тромбоцитов, увеличении вязкости цельной крови и плазмы [Roman G.C., 2004]. Развивающиеся в условиях ишемии и гипоксии дефицит энергопродукции, нарушение работы ионных насосов, угнетение процессов белкового синтеза, внутриклеточное накопление ионов кальция приводят к включению механизмов как функционального, так и органического поражения нейронов и глиальных клеток [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001]. Патогенетически значимым является механизм эксайтотоксичности – повреждения нервных клеток вследствие кратковременного, но весьма значительного выброса в синаптическую щель возбуждающих нейротрансмиттеров, в первую очередь – глутамата и аспартата. Совокупность указанных процессов приводит как к ишемическому некрозу мозгового вещества, так и его отсроченной гибели. Несомненное значение имеют такие механизмы, как апоптоз – энергозависимая запрограммированная гибель клеток, нейродегенерация, повреждение миелиновых оболочек, другие процессы повреждения и гибели клеток, инициируемые оксидантным стрессом, избытком ионов кальция в клетке, дисбалансом нейротрансмиттеров [Wakita H. et al., 2002; Shibata M. et al., 2004]. Возможно сочетание хронического сосудистого и нейродегенеративного процессов, приводящих в итоге к нарастанию неврологического дефицита. Исходя из современных представлений о патогенезе как острых, так и хронических расстройств мозгового кровообращения, одной из наиболее эффективных мер профилактики цереброваскулярной патологии является строгий контроль артериального давления. Следует отметить, что большинство исследований, посвященных изучению роли коррекции артериальной гипертензии в качестве средства предупреждения сосудистых поражений мозга в качестве конечной точки использовали возникновение мозгового инсульта, тогда как лишь в единичных исследованиях рассматривается возможность предупреждения развития и прогрессирования хронического сосудистого поражения мозга, в частности, сосудистой деменции [PROGRESS, 2001; Qiu C., et al., 2004]. Учитывая существование общих факторов риска как для развития ДЭ, так и острого инсульта, можно предположить, что их коррекция способна оказать предупреждающее действие в отношении как острых, так и хронических форм цереброваскулярной патологии. Задачей проводимой антигипертензивной терапии у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения на фоне артериальной гипертензии является стабилизация АД в диапазоне оптимальных или нормальных показателей (менее 140/90 мм рт.ст.), так как именно этот уровень обеспечивает максимальное снижение общего риска сердечно–сосудистых осложнений и смертности, в том числе связанной с цереброваскулярной патологией. В соответствии с Национальными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии давление должно снижаться постепенно с учетом индивидуальной переносимости (2004). Особо тщательный контроль давления необходим в ночные часы. Не следует применять антигипертензивные препараты, вызывающие ортостатическую гипотонию. Стратегия контроля уровня артериального давления подразумевает не только прием лекарственных препаратов, но и устранение прочих факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний. Так, нормализация уровня АД у больных с расстройствами мозгового кровообращения должна включать отказ от курения, злоупотребления алкоголем, нормализацию диеты, поддержание достаточного уровня физических нагрузок. Результатами многочисленных исследований доказано достоверное снижение частоты развития цереброваскулярных заболеваний, пропорциональное эффективности коррекции артериальной гипертензии. Зарегистрированное на фоне проводимой антигипертензивной терапии в ряде исследований уменьшение частоты случаев деменции, обусловленной перенесенным инсультом, не сопровождалось изменением частоты случаев сосудистой деменции, не связанной с инсультом [Forette F. еt al., 1998]. Оценка выраженности защитного эффекта в зависимости от клинических проявлений заболевания позволила установить, что раннее начало терапии (в частности, у больных с легкими когнитивными нарушениями) позволяет замедлить прогрессирование деменции сосудистого типа, тогда как даже эффективный контроль АД не позволяет добиться регресса уже сформировавшегося когнитивного дефицита [Schmidt R., et al., 1999; Sachdev P.S., et al., 2004]. Защитный в отношении развития инсульта эффект, как правило, определяется не столько типом лекарственного препарата, сколько эффективностью терапевтического режима, т.е., способностью в течение длительного времени адекватно контролировать уровень АД [The ALLHAT, 2002; Chobanian A.V., et al., 2003]. Имеются сведения о способности блокаторов кальциевых каналов – производных дигид