в современной ревматологической практике Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. В настоящее время почти каждый седьмой пациент обращается к врачу с жалобами на боли в суставах, позвоночнике, мышцах и связочном аппарате. Учитывая, что на сегодняшний день этиотропное лечение ревматических заболеваний окончательно не разработано, а основным и наиболее часто встречающимся симптомом этих болезней является боль, чрезвычайно важной остается роль симптоматической лекарственной терапии. И если первое лекарственное средство, облегчающее симптомы ревматических заболеваний – ацетилсалициловая кислота – появилось в конце XIX столетия, то только в 50-70-е годы XX века (т.е. практически через 100 лет) был достигнут выраженный прогресс в терапии ревматических болезней: созданы основные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они являются одними из самых распространенных лекарственных средств, применяемых в клинической практике в течение последних 35 лет. Их чрезвычайно высокая популярность определяется тем, что они используются практически при всех заболеваниях, сопровождающихся воспалением, болью, лихорадкой [1]. В 50-е годы прошлого века ведущее место на рынке противоревматических препаратов занимал фенилбутазон, затем индометацин, а с середины 70-х годов появился диклофенак натрия (Вольтарен), ставший более чем в 120 странах мира символом терапии ревматических заболеваний. В России препарат применяется с 1976 года, то есть уже три десятилетия [2,3]. Как и у других НПВП, одним из основных механизмов действия диклофенака является подавление синтеза простагландинов (ПГЕ) посредством ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Простагландины имеют большое значение для развития воспаления, возникновения боли и лихорадки. После открытия изоферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 стало ясно, что решающую роль в борьбе с воспалением и болью играет блокада ЦОГ-2. Диклофенак относится к «неселективным» ингибиторам ЦОГ, т.е. он одинаково подавляет активность как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. В последнее время появилось много новых представителей из группы НПВП – высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2, однако интерес к диклофенаку натрия сохраняется в практической медицине и по сей день. Это связано с тем, что он является одним из лучших среди неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов по соотношению «польза/риск» и до сих пор остается безусловным «золотым стандартом» при лечении артритов, с которым сравнивают эффективность не только селективных ингибиторов ЦОГ-2, но и других новых НПВП, вводимых в клиническую практику [4,5]. На III Конгрессе Всемирного института боли в 2004 г. в Барселоне было показано существование третьей циклооксигеназы ЦОГ-3 – деривата ЦОГ-1. ЦОГ-3 находится в клетках головного мозга и при ее ингибировании происходит уменьшение содержания ПГЕ-2. Это влечет за собой анальгезию именно центральной, а не периферической природы. Обсуждается вопрос по изучению влияния не только анальгетиков, но и НПВП на данную изоформу ЦОГ, и, возможно, скоро будет объяснено, почему неселективные НПВП (в частности, диклофенак натрия), обладают наиболее эффективным обезболивающим эффектом по сравнению с остальными видами этих препаратов [6]. Недавно появились данные, показывающие, что Вольтарен в дозе 150 мг в сутки ингибирует до 94% ПГЕ-2 в сгустке крови человека, превышая более чем на 20% аналогичную эффективность ингибирования таких нестероидных препаратов как ибупрофен, рофекоксиб и др. [7]. То, что Вольтарен является одним из наиболее мощных противовоспалительных и обезболивающих препаратов, также косвенно подтверждается тем фактом, что на российском рынке в настоящее время дженерики диклофенака натрия представляют более 100 (!) производителей. При изучении потребления населением НПВП по данным центральных аптек г. Ярославля в 2003 г. было показано, что основу этого рынка составляют препараты группы диклофенака, занимая практически 40% его объема. На втором месте стоит ацетилсалициловая кислота (27%), остальная треть объема продаж приходится на другие НПВП [8]. Так что несмотря на развитие фармацевтического рынка и 30-летний стаж использования, интерес к Вольтарену сохраняется [9], и в связи с этим было решено провести межрегиональное исследование, целью которого было изучить в современной врачебной практике назначаемость и мнение специалистов о Вольтарене, а также диапазон использования этого лекарственного средства больными в естественных амбулаторных условиях. Материал и методы Работа проводилась в 7 городах РФ (Екатеринбург, Санкт-Петербург, Казань, Тула, Ярославль, Москва, Воронеж) методом анкетирования, среди двух категорий респондентов: врачей, которые в своей повседневной практике используют НПВП, и больных, состояние которых на момент опроса или в анамнезе требовало назначения НПВП-терапии. Для выполнения работы было подготовлено 2 вопросника – один для врачей, второй – для пациентов. Среди врачей анкетирование проводилось во время общих собраний или конференций в ЛПУ. При этом опрашивались врачи того лечебного учреждения, в котором проводилось анкетирование больных. Общая характеристика опрошенных врачей В общей сложности было опрошено 352 врача, в том числе 141 ревматолог (40%), чуть меньше было терапевтов (33%) и каждый пятый опрошенный был невропатолог (19%). Среди врачей других специальностей (9%) встречались кардиологи, травматологи и даже гематологи. Из опрошенных врачей 101 был врач амбулаторной сети, 93 – работали в стационаре, а остальные 48 совмещали как амбулаторную, так и стационарную практику. Общая характеристика опрошенных больных Всего в анкетировании приняло участие 3516 больных, разделенных на две когорты. Первая – чуть больше тысячи (1004 чел.) была опрошена при поступлении на госпитализацию в ГУ Институт ревматологии РАМН в первую декаду 2005 года, вторую составили амбулаторные больные, проанкетированные в шести городах РФ. В Москве контингент больных в среднем был моложе, чем в других городах (48,6±16,6 лет и 53,1±14,6 лет соответственно). Также различалась и структура ревматических заболеваний. Среди поступавших на госпитализацию в ГУ Институт ревматологии РАМН были преимущественно больные с ревматоидным артритом (РА) – (44%), спондилитами (17%), диффузными заболеваниями соединительной ткани (ДБСТ) (20%), а в других городах, напротив, преобладали больные с дегенеративными заболеваниями, такими как остеоартроз (ОА) (36%), и болями в нижней части спины (БНС) (17%). Соотношение мужчин и женщин в обеих когортах было практически одинаковым (1:3 и 1:2,5 соответственно). Результаты Для упрощения анализа специалисты были разделены на две большие категории – ревматологи и врачи других специальностей. Такое деление было обусловлено тем, что именно первые наиболее часто используют в своей практике НПВП. Итак, как же часто врачи назначают Вольтарен в настоящее время? Оказалось, что 41% ревматологов (табл. 1) в своей практической работе часто обращается к данному лекарственному средству, а половина – редко. Обращает на себя внимание частое назначение Вольтарена (31%) другими специалистами (терапевтами, невропатологами и др.). Для ревматологов причиной назначения данного препарата практически в 100% случаев являлась патология суставов. В то же время врачи других специальностей, помимо этой причины (74%), назначали его более чем в четверти случаях (28%) для купирования болей других локализаций и даже по другим причинам (7%). При анализе причин, по которым врачи никогда или редко назначают Вольтарен (табл. 2), оказалось, что одной из причин редкого назначения данного лекарственного средства являются финансовые трудности пациентов. Эту категорию больных в большинстве своем составили люди с низкими доходами, пенсионного возраста, либо инвалиды. Вторая по частоте причина – опасения врачей, связанные с развитием побочных эффектов (16%), при этом среди неревматологов этот процент в 2 раза выше, чем среди ревматологов. Что не удивительно, поскольку при анализе причин отмены Вольтарена по данным опроса больных оказалось, что отмена вследствие развития побочных явлений была в три раза чаще, если его назначали не ревматологи, а врачи других специальностей (15%). При назначении ревматологами процент побочных явлений составил 4%. Также, практически в 5 раз чаще (20%) больные отмечали отсутствие в аптеке лекарства, если его назначали врачи других специальностей. Данный факт подтверждает, что недостаточная информированность врачей – неревматологов о Вольтарене чаще приводит к развитию побочных явлений. Всегда следует учитывать противопоказания к назначению диклофенака натрия и начинать лечение с наименьшей рекомендуемой дозы, особенно в группах риска. Основными факторами, увеличивающими риск развития побочных эффектов при применении диклофенака натрия, являются: возраст старше 65 лет, язвенная болезнь в анамнезе, большие дозы или одновременный прием нескольких НПВП, сопутствующая терапия глюкокортикоидами. У лиц, относящихся к группам риска, суточная доза Вольтарена не должна превышать 100 мг. При оценке информированности больных о Вольтарене (рис. 1) оказалось, что не знали о нем около 42% пациентов, еще 15% хотя и слышали о нем, но им врачи не назначали. Кроме того, при анализе ответов на этот вопрос у больных с такими распространенными суставными патологиями, как остеартроз и ревматоидный артрит, оказалось, что Вольтарен использовался и используется больными с РА чаще по сравнению с ОА. Примечательно, что пока врачи практически во всех городах примерно с одинаковой частотой назначали это лекарство, опрос больных (рис. 2) показал совсем другую картину: в Питере его принимают редко (11%), а в Туле и Москве наоборот – довольно часто (66 и 55% соответственно). В общей сложности все формы Вольтарена (таблетированные, инъекционные и мазевые) за последние 5 лет когда-либо принимали 42% опрошенных больных, а на момент опроса только 6%. В среднем процент как среди женщин, так и среди мужчин был практически одинаковым – 43 и 41% соответственно. Найдены также различия по назначаемости врачами и использованию больными различных лекарственных форм Вольтарена (рис. 3 и 4). Так, если врачи (как ревматологи, так и другие специалисты) в первую очередь назначают таблетированные формы, то больные довольно часто используют мази и инъекции. Схожесть использования была выявлена только в одном: предпочтение отдавалось курсовому применению любых форм данного лекарственного средства как среди врачей, так и среди больных. Еще хочется отметить, что неревматологи намного активнее используют в своей практике формы для наружного применения (в 25%) и чуть чаще – инъекционные. При анализе употребляемых лекарственных форм Вольтарена в зависимости от диагноза оказалось, что больные с ОА и РА отдают предпочтение таблетированной форме, в то время как пациенты с болью в нижней части спины использовали в первую очередь (в 40% случаях) инъекционную форму данного препарата. Возможно, это связано, с одной стороны, с относительно быстрым наступлением анальгетического эффекта (по сравнению с таблетированными формами), а с другой – они часто обращаются к неревматологам, которые, как было показано выше, нередко предпочитают нетаблетированные формы лекарства. При этом следует отметить, что, например, о таблетированной форме Вольтарена при воспалительных РЗ больные в первую очередь узнавали от ревматологов, которые им его рекомендовали, а о мазевой форме больные в одинаковом проценте случаев (14%) узнавали как от врачей, так и от других больных. Таким образом, проведенное исследование еще раз продемонстрировало, что несмотря на появление на фармакологическом рынке целого ряда новых препаратов, Вольтарен за счет своей высокой противовоспалительной и анальгетической эффективности, а также широкого спектра дозировок и фармакологических форм используется не только в ревматологии, но и часто (в 31%) при других заболеваниях, не связанных с патологией суставов. Лучше всего информированы о Вольтарене ревматологи и назначают его более профессионально (после их назначений реже