Гундорова Р.А., Астафьева Н.В., Конджария М. Clinic peculiarities of contusion (closed) eye trauma in hypotonic syndrome R.A. Gundorova, N.V. Astaf’eva, M. Kondzhariya FGU MNIIGB named after Helmgoltz, Moscow Purpose: To study dynamics of eye nerve changes in post contusion hypotonic syndrome. Materials and methods: 71 patients with closed eye trauma (contusion) were observed. Results: Hypertension (26-32 mm Hg) was found in 10 (14, 0%) patients, hypotension (11-13 mm Hg) - in 59 (83, 2%) patients, normal IOP level (24-26 mm Hg) - in 2 (2,8%) patients. Retinal edema was found in 7 eyes, retinal hemorrhages - in 18 eyes, choroidal tears - in 10 eyes, optic nerve atrophy - in 16 eyes. Visual acuity correlated with severity of contusion. Conclusion: Clinic features in closed trauma are very polymorphous. Hypotonic syndrome could be followed by iridodialisis, ciliary body detachment and optic nerve changes. Актуальность проблемы. В настоящее время, в связи с возросшей социальной нестабильностью и ухудшением криминогенной ситуации, травмы глаз стали главной причиной инвалидности по зрению - 22,8 % первичных инвалидов (А.Г. Травкин с соавт.). Увеличился удельный вес контузионной травмы в структуре глазного травматизма: при криминогенной травме в условиях крупных городов контузии составляют до 53% пострадавших и характеризуются особой тяжестью, вызывая потерю глаза в 72,2% случаев (Л.К. Мошетова, 1993). Для контузионной травмы характерна цепь зависимых клинических проявлений, приводящих к тяжелой патологии зрительного нерва с потерей зрения (Гундорова Р.А., Алексеева И.Б.). Одной из основных причин стойкого снижения зрительных функций после контузии являются нарушения гидро- и гемодинамики глаза (Walsh F., Зеленцов С.Н.). Посттравматическая гипотония может быть следствием потери глазом жидких сред, в частности, стекловидного тела и симптомокомплекса, объединенного названием «гипотонический синдром», сопровождающегося отслойкой цилиарного тела, уменьшением продукции водянистой влаги и изменениями в диске зрительного нерва (псевдозастойный диск с исходом в атрофию) (Волков В.В., Алексеева И.Б., Трон Е.Ж.). Разнообразие клинических и патогенетических проявлений при контузионной травме лежит в основе большого удельного веса неблагоприятных исходов (Кашников В.В., Гундорова P.A., Gross E.G., Freeman W.R.) и диктует необходимость определения единого подхода к лечению и своевременной адекватной диагностике тяжести поражения. Существуют различные подходы к трактовке и лечению патологии синдрома гипотония - отек ДЗН. Терапевтическое лечение сводится к борьбе с гипотонией назначением инъекций но-шпы, кофеина и др. При гипотонии, связанной с отслойкой цилиарного тела, рекомендуется проводить хирургическое вмешательство - операции на цилиарном теле. Однако до настоящего времени остается открытым вопрос последовательности проводимого лечения, причины и характера изменений ДЗН при контузионной травме и самое главное - характера экстренных мероприятий при отеке ДЗН. Важное значение имеет поиск метода диагностики изменений в зрительном нерве, применимого при наличии изменений в оптических средах глаза - наличии гифемы, гемофтальма, травматической катаракты. Без решения этих вопросов невозможно добиться излечения синдрома постконтузионной гипотонии и профилактики атрофии ДЗН с последующей функциональной реабилитацией пострадавших в результате контузии глазного яблока. Таким образом, делая акцент на полиморфности патологии контузионной травмы и на взаимосвязи гипотонии с изменениями в ДЗН, мы выделяем две основные причины возросшей роли глазного травматизма в структурах первичной инвалидности: 1) увеличение удельного веса контузионнои травмы тяжелой степени; 2) развитие в результате специфического патологического процесса состояния, которое можно характеризовать, как травматическая оптиконейропатия, с формированием в дальнейшем частичной или полной атрофии ЗН. Для решения указанных проблем большое значение приобретает диагностика циклодиализа, состояния цилиарного тела и особенно динамика изменений в зрительном нерве (как при прозрачных средах, так и при мутных). Внедрение в последнее десятилетие в клиническую практику и, в частности, в офтальмологию цветового допплеровского картирования позволило в реальном времени оценивать топографию и структуру изучаемого биологического УЗ-среза в В-режиме, одновременно с изучением картины потоков крови по артериям и венам (Zieb W.Е. и соавт., 1999; Aburn N.S., Sergott R.С., 1993; Харлап С.И. с соавт., 2001). В связи с вышесказанным целью работы явилось изучение динамики изменений зрительного нерва при постконтузионном гипотоническом синдроме. Собственные исследования. Клиника контузий носит полиморфный характер, выражается в появлении гифемы, иридодиализа, отслойки цилиарного тела, вывихов хрусталика, изменений на глазном дне в виде разрывов хориоидеи, отека сетчатки, геморрагий, отека зрительного нерва. Все многообразие клинической картины сопровождалось гипо-, гипер-, нормотонией. Под наблюдением находился 71 человек с закрытой травмой (контузией) глаза. Из 71 наблюдаемых нами больных гипертензия (26-32 мм рт.ст.) наблюдалась у 10 (14,0%) больных, гипотония (11-13 мм рт.ст.) у 59 (83,2%), нормотония (24-26 мм рт.ст.) у 2 (2,8%) больных. Гипертензия и нормотония, наблюдавшиеся в течение первых 2-3 дней с момента травмы, впоследствии сменились гипотонией (с 26-32 до 15-16 мм рт.ст. и с 24-26 до 16-18 мм рт.ст.). Представляет интерес изучение зависимости изменений при контузии глаза от сроков получения контузии (табл. 1). Таким образом, наиболее «агрессивным» периодом является период с 1 по 30-е сутки, который сопровождается выраженными колебаниями ВГД. Отслойка ЦТ в сочетании с гипотонией и отеком ДЗН имела место у 23 больных. Однако не всегда удавалось проследить офтальмоскопически изменения в зрительном нерве из-за гифемы или гемофтальма. При постконтузионных изменениях в зрительном нерве, макулярной зоне на ранних этапах сложно определить, за счет чего первично страдают зрительные функции. Острота зрения при поступлении в зависимости от клинической симптоматики представлена в таблице 2. При анализе данных таблицы видно, что острота зрения зависит от тяжести контузии. Наиболее низкая острота зрения наблюдалась в группе больных с ЦХО, гипотонией, отеком ДЗН. Сочетание гифемы, иридоциклодиализа, гипотонии и отека ДЗН также сопровождается невысокими зрительными функциями. Невысокие зрительные функции характерны и для изменений в макулярной зоне, напоминающих фигуру «звезды». Для анализа сроков проявления клинической симптоматики большое значение имеет время от момента травмы до госпитализации больных. Обращаемость в поздние сроки чревата возникновением тяжелых, часто необратимых осложнений со стороны глаза. По срокам обращаемости (и, соответственно, госпитализации) больные распределялись следующим образом: 1 сутки - 25 больных, 1-5 сутки - 15 больных, 6-9 сутки - 14 больных, 10-29 сутки - 9 больных, 1-2 месяца - 8 больных. Таким образом, большая часть больных (71,6 %) обратилась за медицинской помощью в первые 10 суток после травмы и только 11,3% через 1-2 месяца. При обследовании 71 пациента с контузией глазного яблока тяжелой степени отмечались следующие изменения сетчатки и зрительного нерва: отек сетчатки - Берлиновское помутнение - 7 глаз, ретинальные геморрагии - 18 глаз, разрывы хориоидеи - 10 глаз, атрофия зрительного нерва - 16 глаз. Учитывая зависимость развития симптоматики закрытой травмы глаза от времени травмы, клинический материал представлен четырьмя группами пациентов. Первую группу (40 глаз - 56,3 %) составили пациенты, поступившие в первые 5 суток с момента контузии - гифема, иридодиализ, циклодиализ, частичный гемофтальм, разрывы хориоидеи, отек сетчатки, ЦХО сопровождались остро развившейся гипотонией. Вторую группу (14 глаз - 19,7%) составили больные, госпитализированные на 6-9 сутки после контузии - с гифемой, паралитическим мидриазом, циклодиализом, частичным гемофтальмом, разрывами хориоидеи, ОЦТ, ЦХО, остро развившимся гипотоническим синдромом, псевдозастойным ДЗН. Третья группа (9 глаз - 12,6%) представлена пациентами, госпитализированными на 10-29 день после контузии с начальными процессами швартообразования в стекловидном теле. Травма сопровождалась гипотоническим синдромом и изменениями в ДЗН. Четвертая группа (8 глаз - 11,2%) состоит из пациентов, госпитализированных спустя 1-2 месяца после тупой травмы. У всех больных развился хронический гипотонический синдром с изменениями в центральной зоне сетчатки и частичной атрофией зрительного нерва. В дальнейшем мы выделили пятую группу больных с явлениями гемофтальма и швартообразования, грубыми изменениями глазного дна и сроками поступления 2 и более месяца. Из таблицы 3 видно, что в первой группе преобладало сочетание гифемы, иридоциклодиализа, частичного гемофтальма, при котором просматриваются разрывы хориоидеи и отек сетчатки, ОЦТ- 14 глаз. В 4 случаях была субтотальная гифема с уровнем 6-8 мм, в остальных случаях частичная - 7 больных с уровнем 2-5 мм, 8 больных с кровоизлиянием в виде полоски 1-2 мм, 11 - в виде отдельных мазков на радужке и сгустков в углу передней камеры. В первые 5 дней возможны рецидивы гифемы, наблюдавшиеся у 3 больных через 2-3 дня. Иридоциклодиализ наблюдался в 17 случаях, чаще локализовался в одном квадранте, у 2 больных распространялся на 2 квадранта. Диагностика его возможна только в тех случаях, когда угол передней камеры доступен для гониоскопии. В 8 случаях при гониоскопии был обнаружен циклодиализ. При гониоскопии зоны угла обнаружена кровь, пигмент, в 2 глазах возник отрыв радужки от корня. Внутриглазное давление колебалось от 13 до 16 мм рт.ст. (груз 10 г), т.е у всех больных была отмечена гипотония. Одним из частых проявлений контузии глазного яблока являются разрывы хориоидеи. Разрывы хориоидеи, которые наблюдались у 10 больных, у 7 из них располагались концентрично ДЗН, сопровождались пре- и интраретинальными геморрагиями, в 3 случаях разрыв прилегал к макулярной зоне, у 2 сочетался с частичным гемофтальмом. Такие разрывы формируются при так называемых «непрямых» ударах. 5 больных обратились через 3-5 дней после травмы, зрение при поступлении 0,08 до 0,3 без корр., 3 больных обратились через сутки после травмы, зрение при поступлении 0,09-0,4. Офтальмоскопически разрывы имеют вид полос беловатого цвета, в свежих случаях по краям разрыва - небольшой валик отечной сетчатки. В 4 главах разрывы сопровождались заметной деколорацией ДЗН, развившейся на 10-15 день после контузии. Берлиновское помутнение сетчатки развивалось в 7 глазах в первые 24-48 часов после травмы, носило преходящий характер. На глазном дне офтальмоскопируются участки серовато-белой сетчатки, с неровными контурами, в парацентральной и центральной зонах. В 3 глазах отек сетчатки сохранялся в течение 7-10 дней. Зрение у данной группы больных колебалось от 0,03 до 0,4. Анализируя патогенетические особенности течения контузионного процесса данной группы больных, следует обратить внимание на внутриглазное кровотечение, циклодиализ и гипотонию, которая является, скорее всего, следствием изменений в углу передней камеры. Кровоизлияния в стекловидное тело наблюдались у 9 пациентов (22,5 % обратившихся в 5 дней), отек ЗН у 16 (51,6%). В связи с этим лечение должно быть направлено на рассасывание кровоизлияний с постоянным контролем за состоянием цилиарного тела, отслойка которого вероятна при циклодиализе и в отдаленном периоде. Кроме того, отслойка цилиарного тела может быть не диагносцирована. Эта группа больных должна находиться под постоянным контролем с учетом изменения клиники в отдаленный период. Третья группа больных с контузией характеризуется развитием гифемы, иридоциклодиализа, разрывов хориоидеи, ОЦТ, гипотонией и отека зрительного нерва. Пациенты обратились за помощью на 6-9 день после травмы. Особенностями течения данного комплекта изменений является иридоциклодиализ, который ох