Винод К.А., Душин Н.В. Clinical experience of Singh-Worst iris claw IOL implantation in intraocular correction of aphakia Kumar Vinod, N.V. Dushin The article presents clinical and functional aspects of Singh-Worst iris claw IOL (ILSW) implantation in intraocular correction of aphakia in different situations. Totally 644 patients (674 eyes) at the age of 4-95 years were operated on, including: mature cataract of various stages- 571 cases (84.72%), congenital cataract - 30 ( 4.45%), complicated cataract - 20 (2.97%), posttraumatic cataract - 5 (0.74%), IOL subluxations - 9 (1.33%). There were 349 males (54.19%) and 295 females (45.81%). Secondary implantation was performed in 39 cases (5.79%). in 114 cases (16.91%) IOL was implanted in nonstandard conditions. In 650 cases (96.44%) IOL was fixed in front of pupil, in 24 cases (3.56%) to the iris in the posterior chamber. High visual acuity (0.5 and more) was reached in 78.65% of cases ( in 82.5% when implanting ILSW in standard conditions and 68.42% in nonstandard conditions and in 60% in secondary implantation). ILSW without complications was in 530 cases (78.63%). Inflammatory process of I level was in 4.41 % of cases in standard conditions in early postoperative period, in 15.38% in secondary implantation and in 38.60 % in nonstandard conditions. Hyphema occurred from 1.53% in standard conditions up to 7.69% of cases in secondary implantation. Transient increase of IOP was noticed mainly in nonstandard conditions. In late postoperative period the most frequently found was iris stroma depigmentation- from 10.75% up to 11.40%. Hernia of vitreous body (7.02% of cases), causing light dislocation of lower lens edge in 6.14%, macular edema in 4.39% and pupil deformation in 3.51% were mostly registered in ILSW implantation in nonstandard conditions. There were no ophthalmohydrodynamic abnormalities after ILSW iris fixation. allowed us to make the conclusion that ILSW is an ideal alternative lens in intraocular apahkia correction, especially in various nonstandard conditions and secondary implantation. Профессор J.G.F.Worst в 1970 году преложил оригинальную модель переднекамерной интраокулярной линзы - Iris-claw IOL (Artisan lens, линза-коготь) [19]. Линза предназначена для фиксации на радужной оболочке перед зрачком и имеет оригинальный способ бесшовного крепления. Суть заключается в ущемлении в двух точках на дистальных концах ИОЛ стромы радужки. Для этого в опорной части линзы предусмотрены щелевидные прорези (клешни), которые специальным инструментом расширяют, затем захватывают радужку в образованные отверстия и при их смыкании она ущемляется. Такой способ фиксации позволяет имплантировать эту линзу почти при всех стандартных и нестандартных ситуациях. Линза легко фиксируется как после интракапсулярной (ИКЭК), так и после экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭКЭК). Линзу можно имплантировать при отсутствии поддержки задней капсулы, при нарушении целостности передней гиалоидной мембраны стекловидного тела, при врожденных, травматических и осложненных катарактах, при дислокации хрусталика, у взрослых пациентов и у детей. Единственным относительным условием для имплантации этой линзы является наличие ткани радужной оболочки в противоположных концах. Предложена модификация этой линзы - Singh-Worst ирис-линза (ИЛСВ) [14]. Прорезы в этой модели смещены кверху на 45 градусов. В результате одна клешня становится длиннее и, следовательно, более гибкой, чем другая. Техника ущемления радужки упрощается и становится менее травматичной. Цель работы Анализ клинико-функциональных результатов имплантации ирис-линзы Синг-Верста в интраокулярной коррекции афакии при различных ситуациях. Материал и методы Всего оперировано 644 больных (674 глаза) в возрасте от 4 до 95 лет, в том числе: с возрастной катарактой различной зрелости - 571 случай (84,72%); с врожденной катарактой - 30 случаев (4,45%); с осложненной катарактой - 20 случаев (2,97%); с травматической катарактой - 5 случаев (0,74%); с подвывихом хрусталика - 9 случаев (1,33%) (табл. 1). Мужчин было 349 человек (54,19%), женщин - 295 (45,81%). Возможность применения ИЛСВ для вторичной имплантации изучена в 39 случаях (5,79%) с афакией. Критериями выбора больных явились: 1 - острота зрения с коррекцией более 0,3 в оперируемом глазу, 2 - наличие высокого зрения в другом глазу, 3 - профессиональная необходимость в бинокулярном зрении, 4 - отсутствие дистрофических изменений в роговице и 5 - достаточное количество клеток заднего эпителия роговицы (минимальная плотность эндотелиальных клеток не менее 1200-1600 клеток на мм). Плотность эндотелиальных клеток определяли на щелевой лампе [11]. Клинико-функциональные аспекты имплантации ИЛСВ при нестандартных ситуациях изучены в 114 случаях - 16,91% (табл. 2). В 4 случаях (0,60%) ИЛСВ имплантировали вместе с антиглаукомной операцией - с синусотрабекулэктомией. В 6 случаях (0,89%) при ригидном зрачке выполняли сфинктеротомию с последующей иридопластикой. В 650 случаях (96,44%) линза фиксирована перед зрачком. Заднекамерная фиксация линзы за радужку выполнена и изучена в 24 случаях (3,56%). Все больные оперированы в глазном отделении клинической больницы и медико-санитарной части сталеплавильного завода г. Бокаро. ИЛСВ имеет следующие технические данные: линза монолитная, изготовлена из полиметилметакрилата, форма - плосковыпуклая, гаптики - плоскостные и кольцевидные, общий размер хрусталика - 7,00 мм, диаметр оптической части - 4,25 мм, диаметр отверстия в гаптиках - 1,21 мм, толщина клешни - 0,17 мм [14]. А-константа от производителей - 116,0. Перед операцией всем больным проводили стандартное офтальмологическое обследование, что включало визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмометрию, определение длины передне-задней оси глаза и В-сканирование. Предоперационная подготовка больных стандартная. Для расширения зрачка за 30-60 минут до начала операции в глаз закапывали мидриатики короткого действия - Tropicamide 1% и Phenylepherine 10% - по 2 капли 3-4 раза с интервалом в 5 минут. Премедикацию не проводили. Операционное поле обрабатывали спиртом и 5% водным раствором бетадина. В конъюнктивальную полость также закапывали 1-2 капли раствора бетадина. Техника операции включала следующие этапы: ретробульбарная анестезия и акинезия, массаж глазного яблока или «super pinky» на глаз на 5-10 минут, шов-держалка на прямую верхнюю мышцу, вскрытие передней камеры, введение вискоэластика в переднюю камеру, передняя капсулотомия по методике «can-opener», компрессионное удаление ядра, ирригация и аспирация кортикальных масс, медикаментозное сужение зрачка, имплантация ИЛСВ, базальная иридэктомия и наложение швов на рану. В качестве ирригационного раствора использовали раствор Рингера и в качестве вискоэластика - 2% раствор метилцеллюлозы. Все операции выполняли амбулаторно или больной находился в стационаре одного дня. После первой перевязки, которую проводили через 4-6 часов после операции, больному разрешали активный образ жизни. Осмотр больных проводился в сроки: на следующий день после операции, через неделю, через две недели, через месяц, через два месяца и через три месяца. Далее по возможности больной обращался каждые полгода в течение 3 лет. При каждом посещении больного проверяли остроту зрения, определяли рефракцию на авторефрактометре Humphry (производство - США), наблюдали за состоянием искусственного хрусталика, его положением на радужке, состоянием радужки ущемленной в прорезы, наличием отложений на его поверхности (макрофагов, преципитатов, пигмент или фибрин) и его положение относительно оптической оси глаза. Ответную воспалительную реакцию определяли по классификации С.Н. Федорова и Э.В. Егоровой [10]. При воспалительной реакции II степени больного осматривали ежедневно до полного утихания явления воспаления. Данные осмотра кодировали и вводили в компьютер. Статистический анализ и обработка данных проводил специалист компьютерного отдела больницы. Техника имплантации ИЛСВ. Для имплантации необходимы бимануальная техника и специальные микроинструменты - вертикальный пинцет для захвата ИОЛ и ирис-пинцет для захвата поверхностных слоев стромы радужной оболочки. После удаления ядра и кортикальных масс зрачок медикаментозно суживают. В переднюю камеру вводят 0,3 мл свежеприготовленного 0,025% раствора карбохола (Opthaten 0,025%, Carbachol intraocular solution U.S.P., Servier pharmaceuticals, Amritsar, India). Камеру заполняют вискоэластиком до средней глубины. ИОЛ вводят в переднюю камеру. Вертикальным пинцетом захватывают линзу в оптической части и центрируют ее перед зрачком. Держа линзу в таком положении, рабочий конец ирис-пинцета в замкнутом виде помещают под правой прорезью линзы. Слегка открывая бранши пинцета, захватывают поверхностные слои стромы радужки и осторожно проводят их через прорезь. При обратном смыкании прорези строма радужки ущемляется в нее. Аналогичную процедуру повторяют с другой стороны ИОЛ. В ходе операции обязательно выполнение базальной иридэктомии. При выпадении стекловидного тела проводят переднюю витрэктомию. При фиксации ИЛСВ в заднюю камеру за радужку, линзу захватывают в центре оптики вертикальным пинцетом и вводят в переднюю камеру. Одну гаптику осторожно вставляют через зрачок за радужку. Оптику линзы центрируют в области зрачка и любым остроконечным инструментом (толкатель, ирис пинцет или бранша тонкого пинцета McPherson) надавливают на радужку над щелевидной прорезью ИОЛ до ее открытия с формированием ириденклейзиса. Процедуру повторяют с другой стороны ИОЛ. Результаты. Высокая острота зрения (0,5 и выше) достигнута в 78,65% случаев (в 82,5% при имплантации ИЛСВ при стандартных ситуациях, в 68,42% при нестандартных ситуациях и в 60% при вторичной имплантации), от 0,3 до 0,4 - в 18,16% и ниже 0,3 - в 3,18% случаев. Наиболее частыми причинами низкого зрения (менее 0,5) являлись высокий послеоперационный астигматизм - 60 случаев (8,90%), глаукоматозные изменения на глазном дне - 12 случаев (1,70%), старческие дегенеративные изменения в макулярной области - 9 случаев (1,33%) и деструкция стекловидного тела - 9 случаев (1,33%). Отек макулярной области, стойко снижающий остроту зрения, выявлен в 5 случаях (0,74%) при имплантации ИЛСВ при нестандартных ситуациях. Неосложненная имплантация ИЛСВ была в 530 случаях (78,63%). Частота и характер хирургических осложнений приведены в табл. 3. Осложнения, связанные с конструкцией ИЛСВ и с особенностями ее имплантации, наблюдали только в период освоения, который длился почти год. В 15 случаях (2,22%) во время операции определяли наличие бляшек на задней капсуле. При парацентральной локализации бляшек их не удаляли. При центральной локализации старались механически полировать заднюю капсулу. Характеристика послеоперационных наблюдений при имплантации ИЛСВ при различных ситуациях представлена в таблице 4. В одном случае выявлено вращение хрусталика вокруг точек фиксации из-за случайно оставленного пузыря воздуха в передней камере. При изменении положения больного пузырь зашел в заднюю камеру за хрусталик и при обратном выходе произвел его вращение. Для исправления положения линзы требовалось повторное хирургическое вмешательство. В дальнейшем мы тщательно удаляли воздух из передней камеры. Явления иридоциклита легко купировались. В позднем послеоперационном периоде наблюдали депигментацию радужной оболочки на месте ущемления в 56 случаях (10,75%); деформация зрачка - подтянутый зрачок к верху имела места в 6 случаях (1,15%); пигмент и преципитаты на поверхности линзы выявляли в 3 случаях (0,58%). Имплантация ИЛСВ при нестандартных ситуациях в раннем послеоперационном периоде сопровождалась воспалительной реакцией I степени в 38,60% случаев. Грыжа стекловидного тела, гифема и транзиторное повышение ВГД имели место в 7,89, 6,14 и в 3,51% случаев соответственно. Преципитаты на поверхности ИОЛ выявлены в 26,32% случаев и требовали длительного закапывания противовоспалительных капель. В позднем послеоперац