применения Смекты у детей с затяжной диареей при ротавирусной инфекции Григорович М.С. Россия относится к регионам с высокой заболеваемостью острыми кишечными инфекциями (ОКИ). Более половины регистрируемых острых диарей приходится на детский возраст. Этиологическая структура ОКИ у детей в последнее время характеризуется превалированием вирусных диарей [1,2]. Актуальность дальнейшей разработки этиопатогенетической терапии ОКИ обусловлена повсеместным распространением последних, формированием устойчивости возбудителей к традиционно применяемым этиотропным препаратам, негладким теченим периода реконвалесценции. Необоснованное использование антибактериальных препаратов при вирусных диареях, как правило, приводит к увеличению продолжительности кишечных расстройств и оказывает негативное влияние на растущий организм. Сегодня известно, что ведущими причинами персистирующей диареи в реабилитационном периоде ОКИ у детей являются развитие синдрома лактазной и дисахаридазной недостаточности, пищевой гастроинтестинальной аллергии, декомпенсированных нарушений микробиоценоза кишечника и реактивных изменений поджелудочной железы [1,3]. Необходимо заметить, что особенно в раннем детском возрасте для затяжных диарей свойственен сочетанный характер патологии. И часто под маской синдрома «дисбактериоз кишечника» остаются нераспознанными другие вышеперечисленные состояния, что выражается в неэффективности проводимого лечения или отсутствии стабильного эффекта после его окончания. Немаловажная проблема - формирование реконвалесцентного носительства возбудителя. В последние годы появляются научные сообщения о наличии этиопатогенетической связи персистенции возбудителей ОКИ с хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта [2,3,4]. Рост хронической патологии несомненно отразится в будущем на здоровье взрослого населения. В патогенезе ОКИ большое значение имеет состояние слизистого (муцинового) слоя кишечника. Кишечный слизистый барьер является первой линией защиты от агрессивного воздействия патогенов. При затяжной диарее в просвете кишечника происходит накопление невсосавшихся сахаров, токсинов, продуктов метаболизма, размножение условно-патогенной флоры, тем самым усугубляется повреждение кишечного муцинового барьера, вызванное этиологическим фактором ОКИ, и нарушаются его защитная пищеварительная и другие функции. Вышеуказанное обосновывает необходимость дальнейшей разработки реабилитационных мероприятий при негладком течении периода реконвалесценции ОКИ у детей. В последние годы феномен мукоцитопротекции привлекает интерес исследователей не только в плане патогенеза, но и относительно терапевтических возможностей [5,6,7]. Использование цитопротекторов позволяет сохранить целостность кишечного слизистого барьера, обеспечивает связывание антигенов, в частности ротавирусов, экзогенных и эндогенных токсических продуктов, снижая иммуносупрессивный эффект последних, и значительно улучшая тем самым результаты лечения [6,8]. Не менее значимым является и описанный в последние годы научный факт – превентивное назначение экспериментальным животным цитопротективных средств предотвращает гистологические изменения в слизистой и приводит к невозможности развития ротавирусной диареи [9]. С учетом изложенного, представляло интерес оценить влияние мукоцитопротективного препарата Смекта на состояние местной защиты слизистых у детей с затяжной диареей при ротавирусной инфекции. Пациенты и методы Работа проведена на базе городской инфекционной больницы и НИИ гематологии и переливания крови г. Кирова. Под наблюдением находилось 106 детей (54 мальчика и 52 девочки) с диагнозом ротавирусная инфекция. Основную долю обследованных составили дети раннего возраста (66,4%). Диагноз заболевания у детей устанавливали на основании тщательного изучения анамнеза, совокупности клинико-эпидемиологических, бактериологических данных и обнаружения ротавирусного антигена в фекалиях методом непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа. С учетом выраженности лихорадки и интоксикации, степени эксикоза, частоты рвоты и стула у 19,9% детей была установлена легкая форма заболевания, у 72,6% и у 7,5% – среднетяжелая и тяжелая соответственно. В остром периоде заболевания все больные получали базисную терапию (диета, регидратация) и пробиотики (аципол). При оценке исходов заболевания было установлено ,что 38 из 106 больных ротавирусной инфекцией, выздоровление затянулось. Средняя продолжительность кишечной дисфункции в этой группе детей составила 11,8±0,9 дней, тогда как у оставшихся 68 больных длительность кишечных расстройств составляла 5,2±0,3 дней. Исследование эффективности использования мукоцитопротектеров проводили у 38 детей раннего возраста с сохраняющейся диареей в раннем реконвалесцентном периоде, разделив их на две группы. Рандомизация проведена методом случайной выборки. Первая группа (21 чел.) в данном периоде получала лечение: диетотерапия + пробиотики (аципол) + ферменты (мезим форте) + Смекта, а вторая (контрольная) группа (17 чел.) – диетотерапия + пробиотики (аципол) + ферменты (мезим форте). Сравниеваемые группы больных были вполне сопоставимы по возрасту, преморбидному фону, тяжести заболевания и срокам начала терапии. Смекту (№ гос. регистрации 002267, 17.09.97, «Beaufour Ipsen») назначали дробно в небольшом количестве жидкости (до 100 мл воды), с интервалом один час относительно приема пищи и лекарственных препаратов. Больные первого года жизни получали по 1 пакету в день, от года до трех лет – 2 пакета в день, в три приема. Длительность приема Смекты определялась сроками нормализации стула и составила, в среднем, 5,2+0,3 дня. Для оценки состояния местного иммунитета у 38 детей с затяжной диареей в остром и реконвалесцентном периодах определяли концентрацию секреторного иммуноглобулина А (SIgA) и лизоцима в копрофильтрате. В раннем реконвалесцентном периоде болезни так же исследовали содержание лизоцима и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови. Концентрация лизоцима измерялась ускоренным фотонефелометрическим способом, содержание иммуноглобуллинов - методом радиальной иммунодиффузии. Содержание ЦИК в сыворотке крови больных определяли методом преципитации. Динамика обследования детей проводилась в одни и те же сроки: на 5-7 и 13-15 дни болезни. Данные, полученные при исследовании показателей гуморального иммунитета, сравнивали с аналогичными показателями у 80 здоровых детей соответствующего возраста, показатели местного иммунитета сопоставляли с параметрами 34 здоровых детей. Результаты исследования и их обсуждение Особенности анамнеза и клинического течения ротавирусной инфекции у детей с затяжной диареей представлены в таблице 1. В группе детей, получавших Cмекту в реконвалесцентном периоде, нормализация частоты стула происходила на 3-4 день реабилитационной терапии, тогда как у больных группысравнения диарея купировалась на 5-6 день лечения. Патологический характер стула в реконвалесцентном периоде сохранялся в среднем в течение 4,9±0, 4 дней у детей на фоне приема смекты и – 6,3±0,6 дней у детей контрольной группы. В целом общая продолжительность кишечной дисфункции у детей, получавших смекту, была на 2,8±0,2 дня короче, чем у детей группы савнения. В процессе работы побочных эффектов на прием Смекты у детей не было зарегистрировано. Проведенные исследования показали, что в обеих группах у детей отмечается повышение концентрации ЦИК в сыворотке крови относительно здоровых. Однако у детей, получавших в комплексном лечении Смекту, значение этого показателя было намного ниже (р<0,05), чем в группе сравнения (табл. 2). По-видимому, это указывает на замедленную элиминацию иммунных комлексов из организма и свидетельствует о наличии более выраженной антигенной нагрузки у детей, не получавших смекту в комплексном лечении дисфункции кишечника. Известно, что высокий уровень острофазовых белков и избыточное накопление длительно персистирующих ЦИК способствует поддержанию местного воспалительного процесса [10]. Существенных изменений показателя активности лизоцима в сыворотке крови не было выявлено, как при сравнении групп между собой, так и относительно такового у здоровых. Уже с первого момента контакта возбудителя инфекции с макроорганизмом включаются местные факторы защиты. С позиций современной концепции о кишечной цитопротекции, непрерывный слой слизи, покрывающий слизистую оболочку кишечника, представляет собой важный анатомо-гистологический комплекс, выполняющий вместе с нормофлорой, ферментами, секреторными иммуноглобуллинами и другими неспецифическими факторами, функции пристеночного пищеварения и первой линией защиты от агрессивного воздействия патогенов. Роль локальной иммунной системы пищеварительного тракта особенно велика, когда слизистая оболочка является местом основной активности инфекционного агента, а именно при кишечных инфекциях. В остром периоде ротавирусной инфекции, в обеих группах детей, по сравнению со здоровыми, отмечалось значительное повышение уровня S IgA (р<0,001). В разгар заболевания в копрофильтратах больных выявлялась активность лизоцима, среднее значение которой составило 0,69±0,18 мкг/мл, но необходимо отметить, что показатель широко варьировал – от 0 до 6,64 мкг/мл при частоте обнаружения – 42,1%. По-видимому, это связано с изменением состава микрофлоры кишечника на фоне болезни и, как следствие, снижением ее участия в процессах метаболизации и утилизации различных биологически активных веществ организма. Существенных различий по данным показателям при сравнении групп больных между собой не выявлено. В раннем реконвалесцентном периоде в копрофильтратах больных обеих групп, наблюдалась тенденция к снижению активности лизоцима и сокращение частоты его обнаружения (табл. 2), а так же отмечалось дальнейшее нарастание содержания SIgA в сравнении с таковым в остром периоде (табл. 3). Однако уровень S IgA на фоне использования Смекты в этом периоде было достоверно выше в сравнении с группой, не получавшей препатат комплексе лечения (p<0,05). Можно полагать, что недостаточное образование в кишечнике SIgА и низкая активность лизоцима, сочетающиеся с нарушением целостности пристеночного слизистого слоя, способствовали поддержанию воспалительных изменений в кишечнике, замедляли элиминацию возбудителя, обусловливая избыточную антигенную и токсическую нагрузку, которая в свою очередь усугубляла нарушения пищеварительной, буферной, протекторной функции преэпителиального слоя кишечника, клинически проявляясь в виде затяжной диареи. Нельзя так же исключить, что выявленные отклонения, развивающиеся на фоне других признаков иммунологической недостаточности, могут быть связаны со способностью длительно персистирующих в организме ротавирусов провоцировать развитие иммунопатологических реакций и хронической гастродуоденальной патологии. Заключение 1. Наличие признаков недостаточности местного иммунитета у детей с затяжной диареей при ротавирусной инфекции обосновывает необходимость назначения таким больным препаратов из группы мукоцитопротекторов. 2. Использование Смекты в комплексной терапии детей с персистирующей диареей при ротавирусной инфекции способствует повышению сопротивляемости комплекса слизь-SIgА, что препятствует избыточной проницаемости кишечного слизистого барьера, и способствует сохранению его функций. 3. Отсутствие всасывания из желудочно-кишечного тракта и отрицательных эффектов, свойственных антибактериальным препаратам дает полное основание называть Смекту препаратом базисной терапии в остром периоде заболевания и для реабилитационной помощи при диарейном синдроме ротавирусной этиологии. Литература 1. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей. М.,МЗ СР РФ,2005, 106 с. 2. Учайкин В.Ф., Талалаев А.Г., Новикова А.В., Левитский М.В. Роль ротавирусов в хронической гастроэнтерологической патологии у детей. Детские инфекции 2003; 1: 10 -12 3. Златкина А.Р. Патофизиологические механизмы диареи. Мукоцито