Бровкина А.Ф. Radiotherapy in treatment of tumours of organ of vision Brovkina A. In article indications for radiotherapy of neoplasms of organ of vision and optimal doses of irradiation are based on the authors own long experience and literature data analysis, mostly of the late decade. Лучевая терапия, как метод лечения, используется практически при опухолях любой локализации, в том числе и при опухолях органа зрения. Она представлена контактным облучением, получившим название брахитерапия, внутритканевым и наружным облучением (облучение электронным, узким медицинским протонным пучком, дистанционная и короткодистанционная рентгенотерапия). В офтальмоонкологии получили распространение брахитерапия и наружное облучение. Брахитерапия Внутриглазные опухоли Угроза лучевых поражений тканей глаза, возникающих при наружном облучении, долгое время ограничивала использование лучевой терапии при внутриглазных опухолях. Идея локального разрушения хориоидальной меланомы с помощью контактного радиоактивного облучения появилась в 1930 г., когда Moore Р. [48] впервые ввел в склеру пораженного глаза родон. Позднее Stallard Н. [57], а затем Ellsworth R. [39] предложили использовать пластинки с радиоактивным кобальтом, повторяющие по своей форме наружную кривизну глаза. Seely R. и Buret H. [54] для лечения внутриглазных меланом применяли радиоактивный йод. Однако серьезные осложнения со стороны глаза, которые возникали при облучении, потребовали создания новых, более щадящих и не менее мощных рутениевых и стронциевых офтальмоаппликаторов [2,22,47] (рис. 1). Особенность поглощения бета-излучения в биологических тканях позволяет создавать в опухоли губительную для ее ткани терапевтическую дозу облучения, почти не воздействуя на окружающие ткани. Энергия излучения изотопов рутения-106 выше, чем изотопов стронция-90, что определяет соответственно большую проникающую способность их бета-частиц. Офтальмоаппликаторы позволяют создавать дозные поля, обеспечивающие эффективное облучение опухолей хориоидеи и сетчатки, располагающихся практически в любом отделе глазного дна (рис. 2). Облучение возможно при непрозрачных средах, любых размерах отслойки сетчатки. Стронциевые офтальмоаппликаторы позволяют облучать новообразования толщиной до 4 мм, рутениевые - до 6 мм [6, 8]. Максимальный диаметр облучаемой опухоли зависит от типа аппликатора, однако следует учитывать, что существующие большие (22 мм) офтальмоаппликаторы имеют максимальный рабочий диаметр 19 мм. Брахитерапия может использоваться, как самостоятельный метод лечения, а также комбинироваться с лазеркоагуляцией, фотодинамической терапией [4, 7, 29, 34, 51]. В зарубежных центрах достаточно широко используют офтальмоаппликаторы с 125-I [45, 53]. Важной составляющей лучевого лечения злокачественных внутриглазных опухолей является индивидуальное планирование. Для него необходимы следующие показатели: толщина опухоли, ее диаметры (радиальный и меридиональный), точная локализация опухоли, переднезадний размер глаза, состояние склеры над опухолью, наличие необходимого офтальмоаппликатора и возможность визуального контроля за его положением [12]. Многолетний опыт мировой практики использования брахитерапии при увеальных меланомах доказал возможность ее применения как альтернативы энуклеации (рис. 3). Однако использование офтальмоаппликаторов ограничивается толщиной опухоли. С целью повышения эффективности лечения используют более мощные источники излучения [45,53] или большие дозы облучения, что, естественно, увеличивает частоту и тяжесть лучевых осложнений. Фактором, потенцирующим брахитерапию, расширяющим ее возможности, является интракорпоральное облучение опухоли радионуклидом 59-Fe [26,27]. Интракорпоральное облучение меланомы хориоидеи в виде таблеток наведенной активностью 0,8мкКu сопровождается распространением радионуклида током крови с избирательным накоплением его в ткани меланомы (рис. 4). Вполне вероятно, что длительный прием 59-Fe может оказаться превентивным лечением возможных гематогенных метастазов меланомы [12,14]. При ретинобластоме брахитерапия, как составляющая комбинированного лечения, позволяющего сохранить пораженный глаз, находит все большее применение [9,10,24,55]. Главным залогом успешной брахитерапии внутриглазных опухолей является выбор поглощенной дозы. При расчете ее обязательно следует учитывать тип аппликатора, только тогда можно планировать лечение. В противном случае рекомендации для облучения, которые иногда появляются на страницах журналов, могут оказаться абсурдными [28]. Суммарная очаговая доза для меланомы хориоидеи при использовании стронциевых аппликаторов должна составлять от 200 до 270 Гр, при облучении рутениевыми аппликаторами - 120-160 Гр При облучении ретинобластомы рутениевым аппликатором с учетом радиочувствительности опухоли и возраста больных суммарная очаговая доза на вершине опухоли колеблется в пределах 40-80 Гр (с учетом толщины опухоли, площади поражения). Локальное облучение ретинобластомы эффективно только в комбинации с полихимиотерапией, для проведения которой используется несколько протоколов [1, 9, 33, 44, 49, 50 и др]. Многолетние наблюдения за больными, которым в нашем отделе проводилась брахитерапия с индивидуальным планированием, свидетельствуют о том, что можно добиться максимального терапевтического эффекта при минимальных осложнениях [11, 13]. Оценка результатов лечения - задача трудная [42]. Единых критериев такой оценки нет. Для разрешения этого вопроса мы проанализировали чуть менее 1000 историй болезни больных увеальной меланомой, леченных в нашем отделе. Длительность наблюдения за больными в среднем составила 7,8 года. Эффективность брахитерапии оценивали не ранее 6-8 месяцев после начала лечения, когда появлялись признаки уплощения опухоли, вокруг нее формировался четкий хориоретинальный рубец. Сроки оценки эффективности лечения зависели от исходной толщины опухоли, размеров ее максимального диаметра. При маленьких опухолях (толщиной до 1,5 мм и максимальном диаметре до 10 мм) регрессию опухоли можно наблюдать через 6 месяцев. При опухолях больших размеров регрессия наступает в более поздние сроки (спустя 12-18 месяцев). Мы полагаем обоснованным оценивать эффект брахитерапии, как положительный, при уменьшении опухоли на 50% и более от её исходного объема со стабильностью клинической картины в течение 9-12 месяцев [11]. Гемангиомы (отграниченные) хориоидеи длительное время, являясь по сути своей гамартомами, приводили к гибели пораженный глаз в связи с развитием распространенной отслойки сетчатки с последующим формированием вторичной глаукомы. Финал у таких больных заканчивался драматически - энуклеацией. В последние годы появились сведения о возможности регрессии гемангиомы после локального облучения ее офтальмоаппликаторами [15,59]. В литературе имеются ссылки на возможность облучения офтальмоаппликаторами увеальных метастазов [56]. Мы относимся к таким попыткам скептически, так как увеальные метастазы чаще бывают многофокусными и склонны к слиянию. Более эффективным при метастазах оказывается наружное облучение глаза [31,46,52]. Опухоли век и конъюнктивы Лечение опухолей век и конъюнктивы брахитерапией длительное время находилось вне сферы внимания специалистов, занимающихся этой проблемой. Создание офтальмоаппликаторов уникальных форм, разработка методик облучения, многолетние наблюдения позволяют в настоящее время считать брахитерапию при опухолях век и особенно конъюнктивы адекватным методом лечения, а при меланомах - практически безальтернативным [19, 20, 24]. Однако необходимо подчеркнуть, что брахитерапия противопоказана при меланоме кожи век, распространяющейся на интермаргинальное пространство век или на пальпебральную конъюнктиву, а также при меланоме конъюнктивы, распространяющейся за пределы полулунной складки или слезного мясца. Разработанная в нашем отделе крупнофракционная методика брахитерапии злокачественных опухолей конъюнктивы (рака и меланомы) повышает эффективность лечения [18, 19]. При злокачественных опухолях конъюнктивы эффективно сочетание брахитерапии с локальной химиотерапией митомицином С [16]. Отмечена высокая эффективность брахитерапии при лимфомах, капиллярных гемангиомах и лимфангиомах бульбарной и пальпебральной конъюнктивы [18, 25]. Брахитерапия показана при злокачественных опухолях кожи век и конъюнктивы, если толщина опухоли не превышает 5 мм. Максимальный диаметр опухоли практически не играет роли, т.к. при необходимости облучение можно проводить несколькими полями. Брахитерапию опухолей придаточного аппарата глаза проводят с помощью стронциевых офтальмоаппликаторов, форма которых разработана специально для этих целей (рис. 1). Показания к лучевому лечению могут быть расширены комбинацией бетатерапии с другими локальными методами воздействия (лазер- или радиоэксцизия, криоразрушение). Брахитерапия может быть использована при облучении послеоперационного рубца в случае опасения или гистологически подтвержденного нерадикального удаления опухоли. Суммарная очаговая доза в наиболее отдаленных от активной поверхности офтальмоаппликатора участках опухоли должна быть в пределах 200-250 Гр при пигментных опухолях, а при раке и эпителиоме Бовена - 150-180 Гр, при лимфангиомах и гемангиомах - 120 Гр Многолетний опыт лечения таких больных (более 2700 человек) в нашем отделе свидетельствует об эффективности брахитерапии у 75% больных со злокачественными пигментными опухолями и у 94% с опухолями эпителиального генеза. Под эффективностью лечения злокачественной опухоли следует понимать полную регрессию ее при сроках наблюдения от 3 лет и более (рис. 5, 6). Неполная регрессия опухоли требует дополнительного лечения. Наш опыт работы в области офтальмоонкологии позволяет высказаться категорически против оценки «приемлемого» косметического эффекта, который иногда используют в литературе [28]. Злокачественные опухоли кожи век и конъюнктивы опасны не столько косметическим недостатком, сколько склонностью прорастать в ткани орбиты и формировать региональные метастазы. Наружное облучение Протонную терапию в клинической практике начали применять в 1954 году на ускорителе университета г. Уппсала (Швеция) и в 1961 году на Гарвардском циклотроне в Бостоне (США), позднее начали облучать на протонном пучке в Швейцарии, во Франции [40, 41, 37, 58]. В нашей стране облучение больных опухолями органа зрения мы проводим на медицинском протонном пучке ИТЭФ с 1975 г. [21, 35, 43]. Пучки протонов энергией 70-100 МэВ в отличие от других видов ионизирующего излучения характеризуются незначительным рассеиванием излучения, возможностью точной локализации пробега в тканях и пиком ионизации (пик Брэга) в заданном конце пробега. Это позволяет формировать дозные поля, полностью соответствующие форме и размерам опухоли, подводить к очагу поражения максимальную дозу облучения при максимальном щажении окружающих здоровых тканей. Указанные особенности создают условия для облучения опухолей различных размеров и многих локализаций. К настоящему времени облучение с помощью УМПП в нашем отделе получили более 850 больных, имевших злокачественные опухоли придаточного аппарата глаза, цилиохориоидальной локализации и орбиты. По международной классификации опухолей органа зрения в группе леченных преобладали больные с опухолями стадии Т3N0-1 М0. При выявлении метастазов в региональные лимфоузлы облучению подвергались и последние. Это делает протонотерапию практически методом выбора и альтернативой таким калечащим операциям, как экзентерация орбиты или энуклеация. Как показывает опыт зарубежных исследователей и наш собственный, наиболее эффективным является облучение опухоли крупными фракциями (10-20 Гр за сеанс) с интервалом 1-2 дня. Величина суммарной очаговой дозы зависит от гистологического типа опухоли: при меланоме СОД должна составлять 70-80 Гр, при различных формах рака - 45-50 Гр (3, 5). Полная резорбция опухоли через 6-12 месяцев отмечена у 77% леченных больных, частичная резорбция - у 21%, отсутствие эффекта - у 2% больных.