Постникова С.Л., Касатова Т.Б., Верещагина Г.С., Малышева Н.В. Магний относится к макроэлементам организма, занимая по распространенности четвертое место после натрия, калия и кальция. В организме взрослого человека в среднем содержится 24 г магния. Являясь типичным внутриклеточным катионом (по содержанию в клетке магний занимает второе место после калия), тем не менее 60% общего количества магния находится в костной ткани, причем 20-30% от этого количества может быть достаточно быстро мобилизовано, и только 39% от общего количества магния содержится в клетках сердца, головного мозга, почек и др. органов. В экстрацеллюлярном пространстве содержится около 1% магниевого депо, в сыворотке крови - лишь часть этого количества. Около 60% сывороточного магния ионизировано, остальная часть связана с протеинами, фосфатами, цитратами. Тот факт, что сердце содержит 1/5 часть всего магния, содержащегося в организме человека, свидетельствует о чрезвычайной значимости этого катиона для сердечной деятельности. Магний, вступая в обратимые хелатоподобные связи со многими органическими веществами, обеспечивает возможность метаболизма около 300 ферментов: креатинкиназы, аденилатциклазы, фосфофруктокиназы, K+-Na+-АТФ-азы, Са-АТФ-азы, АТФ. Магний участвует в реакциях окислительного фосфорилирования, синтезе белка, обмене нуклеиновых кислот и липидов, а также в образовании богатых энергией фосфатов. Особое значение придается участию иона магния в процессе весьма энергоемкого мембранного транспорта. Дефицит магния приводит к дестабилизации клеточной мембраны. Не менее значимо действие магния как физиологического антагониста кальция, способного в определенных концентрациях предотвращать или устранять спазм гладкой мускулатуры, причем магний конкурирует с кальцием на одном и том же канале клеточной мембраны сократительного аппарата. Под термином «магниевый дефицит» понимают снижение общего содержания магния в организме, тогда как понятие «гипомагниемия» означает снижение концентрации магния в сыворотке (в норме 0,8-1,2 ммоль/л). Нормальные показатели магния сыворотки крови не исключают общего дефицита магния и, соответственно, недостаток магния в тканях организма, так как при дефиците магний может высвобождаться из костей, предотвращая снижение его сывороточной концентрации. Поэтому клиническая ценность определения концентрации магния в сыворотке крови и даже в ее форменных элементах ограничена и имеет значимость лишь при наличии гипомагниемии. Умеренной недостаточности магния в организме соответствует его уровень в сыворотке крови 0,5-0,7 ммоль/л, выраженной (угрожающей жизни) - ниже 0,5 ммоль/л. Дефицит магния в организме является очень распространенным явлением в современной популяции. Выделяют первичный (генетически обусловленный) и вторичный (алиментарный и др.) магниевый дефицит. Наиболее распространен алиментарный дефицит магния: как недостаточное его содержание в пище, воде или недоедание, так и избыток кальция, натрия, белка или жира в полноценной по другим параметрам пище существенно снижают его поступление в организм из-за образования невсасывающихся комплексов магния. Усугубляет дефицит магния злоупотребление алкоголем, физическое перенапряжение, стресс, беременность и лактация, т.е. ситуации, связанные с недостаточным всасыванием магния в желудочно-кишечном тракте, увеличением его выведения или повышенным расходованием (табл. 1). Ежедневная потребность в магнии составляет 350 мг для мужчин и 300 мг для женщин, а для людей молодого возраста, беременных и кормящих женщин потребность повышается в среднем на 150 мг в сутки. Стандартная пища, как правило, не обеспечивает достаточного поступления магния в организм. Употребление богатых магнием продуктов (орехи, черный шоколад, бобовые) ограничено из-за их высокой калорийности, а мало распространенные шпинат, ревень, брокколи не обеспечивают суточную потребность в этом элементе. Дефицит магния в питьевой воде ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и внезапной смерти. В ряде эпидемиологических исследований была выявлена обратная связь между содержанием магния в питьевой воде и частотой ИБС. Абсорбция магния в основном происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. В среднем всасывается 30% поступившего с пищей магния. Снижают всасывание магния железо, кальций, фосфор, а также щавелевая кислота, фитаты и танин, содержащиеся в крепко заваренном чае. Почки являются основным регулятором гомеостаза магния в организме. В среднем с мочой выводится 30% магния, поступившего с пищей. Небольшое количество магния выводится с потом. Дефицит магния проявляется множеством симптомов и синдромов (табл. 2): от синдрома хронической усталости, понижения умственной работоспособности и головных болей до артериальной гипертонии, склонности к тромбообразованию и сердечных аритмий, в том числе и фатальных. Кроме того, могут наблюдаться спастические сокращения любых мышц: судороги скелетных мышц, спастические сокращения кишечника, бронхоспазм, повышение сократимости матки и т.д. Дефицит магния, развивающийся во время беременности, способствует развитию токсикозов, а также угрожает выкидышами и преждевременными родами. В связи с обилием физиологических функций в организме магний обладает множеством клинических эф-фек-тов, позволяющих использовать его в качестве ле-кар-ственного средства, прежде всего при сердеч-но-сосудистых заболеваниях. Максимальная выраженность эффектов наблюдается у лиц с доказанным дефицитом магния. Клинические эффекты магния с высокой и умеренной достоверностью, согласно международным критериям: • антиаритмический; • антиишемический; • снижение артериального и внутричерепного давления; • спазмолитический; • противосудорожный; • диуретический; • седативный; • снотворный; • наркотический. Коррекция магниевого дефицита при сердечно-сосудистой патологии По данным масштабных эпидемиологических исследований известно, что инфаркт миокарда и внезапная смерть чаще развиваются у лиц, живущих в местности с «мягкой» водой, и наоборот, в регионах с «жесткой» водой подобная патология встречается реже. А миокард больных, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, содержит почти в 2 раза меньше магния, чем в других обследованных группах. По данным общества кардиологов Финляндии (2005), в результате реализации правительственной программы по профилактике магниевого дефицита у населения страны в течение последних 15 лет частота инфарктов миокарда снизилась более чем в 2 раза. Впервые в крупном (n=2316) многоцентровом исследовании LIMIT-II (1992) доказано снижение риска смерти на 24% в группе больных острым инфарктом миокарда, в течение первых 28 дней получавших дополнительно к стандартной терапии инфузии магния сульфата. Вместе с тем более позднее и более масштабное исследование ISIS-4, проведенное на 58050 больных, получавших лечение сульфатом магния и мононитратом против каптоприла, не подтвердило надежд на уменьшение летальности в группе больных, получавших магний. Однако в эру тромболизиса и других методов экстренного восстановления коронарного кровотока в сочетании с применением мощных антикоагулянтов и дезагрегантов, а также b-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, несмотря на безуспешные попытки дополнения этих препаратов магнием с целью еще большего снижения летальности, у больных с гипомагниемией значительно уменьшались клинические проявления магниевого дефицита (аритмии, судороги в мышцах, улучшался сон, снижалось чувство тревоги и др.) на фоне терапии препаратами магния. Коррекция поступления в организм магния с по-мощью пищевых добавок позволила добиться нормализации уровня артериального давления при мягкой артериальной гипертонии у пожилых [Geleijnse J.M. c cоавт., 1994], в том числе и в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [Wirell M.P. с соавт., 1994]. Еще в 1935 году Zwillinger была отмечена возможность лечения сульфатом магния дигиталис-зависимых аритмий. Магний обладает множеством свойств, позволяющих использовать его как антиаритмическое средство, сочетает в себе качества антагонистов кальция, мембраностабилизирующих антиаритмиков, препятствует потере калия клеткой и способствует уменьшению продолжительности интервала Q-T на ЭКГ. Каль-ций-связывающая способность большинства клеточных мембран регулируется ионами магния. Конкурируя с ионами кальция за одни и те же участки связывания, маг-ний изменяет скорость высвобождения кальция из комплексов. Вместе с тем содержание магния зависит от концентрации калия. Внутриклеточная концентрация калия поддерживается с помощью ионного насоса при участии магния. Магний признан важнейшим протектором для калия: при восполнении магниевого дефицита потери калия сокращаются. Framinghem Heart Study показало, что длительная гипомагниемия коррелирует с высокой частотой возникновения желудочковых экстрасистол, тахикардии, фибрилляции желудочков, а при оценке результатов PROMISE Study сделано заключение о большей частоте желудочковой экстрасистолии и высокой летальности в группе больных с гипомагниемией при сравнении с группами, в которых отмечалась нормо- и гипермагниемия. Эффективность магниевой терапии нарушений сердечного ритма, в том числе возникших в результате антиаритмической терапии кордароном, антиаритмическими препаратами I класса, а также при гликозидной интоксикации доказана в клинических исследованиях. Не следует забывать, что сульфат магния является едва ли не единственным патогенетическим средством устранения желудочковой тахикардии типа «пируэт» («torsade des pointes»), наиболее часто встречающейся у пациентов с удлиненным интервалом Q-T. Антиаритмический эффект препаратов магния обусловлен не только ликвидацией внеклеточного электролитного дисбаланса и повышением внутриклеточной концентрации ионов магния и калия, но и активирующим воздействием ионов органических остатков на обменные процессы в миокарде. Достаточно эффективной оказалась попытка внедрения в клиническую практику органических солей магния в виде аспарагината. Согласно имеющимся представлениям, аспарагиновая кислота является транспортером иона магния через клеточную мембрану. Комбинированные препараты, состоящие из аспарагината калия и аспарагината магния (КМА и др.), показали высокую клиническую эффективность при лечении различного рода аритмий и пользуются широкой популярностью в отечественной практике. По результатам удачно завершившегося рандомизированного многоцентрового плацебо-контролируемого двойного слепого исследования MAGICA (Герма-ния) профилактическое назначение препаратов магния и калия вошло в стандарты лечения аритмий многих европейских государств. По стандарту препараты магния и калия добавляют к терапии пациентов как до, так и во время приема сердечных гликозидов, диуретиков, антиаритмиков. Исследование с участием 307 пациентов с желудочковыми аритмиями на фоне сердеч-но-со-судистой патологии доказало антиаритмическую эф-фек-тивность магний аспартата в дозе 6 ммоль/сут. и калий аспарагината в дозе 12 ммоль/сут. (доза составляла 150% рекомендуемой) при приеме внутрь: через 3 недели у пациентов, принимавших соли магния и калия в виде аспарагината, число желудочковых экстрасистол достоверно уменьшилось на 12%, а в группе плацебо - увеличилось на 2,2%. Общее число экстрасистол в группе больных, принимавших препараты магния и калия аспарагината, снизилось на 60-70%. Таким образом, накопленный опыт коррекции магниевого дефицита у кардиологических больных диктует необходимость широкого, но обоснованного применения препаратов магния в повседневной клинической практике.