хронических обструктивных заболеваний легких Чучалин А.Г., Княжеская Н.П., Потапова М.О. С древнейших времен заболевания органов дыхания пытались лечить с помощью ингаляций. Для этого использовались специально приготовленные отвары лекарственных растений. Присутствие эфирных масел в их составе приводило к облегчению дыхания и отделению мокроты. Этот метод лечения, в свою очередь, привел к созданию специальных ингаляционных устройств. И сейчас в аптеках можно найти Ингалятор Махольда и другие устройства для ингаляции специальных эфирных масел. При острых респираторных заболеваниях до сих пор у населения популярны тепловлажные ингаляции, для чего используют как специальные паровые ингаляторы, так и домашние подручные средства. Однако эффективность и лечебные свойства подобных ингаляций при лечении заболеваний легких представляются весьма сомнительными, но сам принцип доставки препаратов непосредственно к пораженному органу является наиболее ценным и логичным. В настоящее время об ингаляционной технике известно достаточно много, изучены даже размеры частиц лекарственных препаратов, необходимые для получения желаемого эффекта. Итак, частицы размером более 10 мкм осаждаются (и, соответственно, воздействуют) в ротоглотке, от 5 до 10 мкм - в глотке, гортани и трахее, от 1 до 5 мкм - в нижних дыхательных путях, от 0,5 до 1 мкм - в альвеолах, а частицы менее 0,5 мкм остаются взвешенными в воздухе, не осаждаются в органах дыхания и свободно выходят при выдохе. Поэтому для эффективной терапии бронхолегочных заболеваний необходимы специальные устройства, позволяющие добиться необходимого размера частиц лекарственного аэрозоля. Преимуществами ингаляционной терапии являются: создание высокой концентрации лекарственного препарата в легких, отсутствие биотрансформации лекарственного препарата (связывания с белками крови, модификации в печени и др.) до начала его действия, снижение выраженности системного действия лекарства, уменьшение общей дозы препарата. Но ингаляционный метод доставки препаратов имеет и ряд существенных недостатков: технологические сложности приготовления специальных лекарственных форм и приспособлений для их доставки в дыхательные пути, необходимость обучения больного технике выполнения ингаляций, зависимость эффективности лечения не только от лечебного действия препарата, но и от полноты его доставки к органу-мишени, возможность местного раздражающего действия, высокий процент (80%) осаждения препаратов в ротоглотке при высокой скорости выхода аэрозоля, невозможность доставки больших доз, ошибки, допускаемые пациентами. Наиболее часто встречающейся формой доставки препаратов в легкие являются дозированные ингаляторы. Они представлены дозированными аэрозольными ингаляторами, активируемыми нажатием на баллончик (ДАИ), дозированными аэрозольными ингаляторами, активируемыми вдохом пациента, и активируемыми вдохом порошковыми ингаляторами (ПИ). Врач, назначающий ингаляционные препараты, на каждом приеме должен проверить правильность выполнения ингаляционного маневра. К сожалению, нередки случаи, когда при назначении ингаляторов врачи совсем не объясняют пациентам технику ингаляции, не акцентируют ее важность и не проверяют ее правильность при последующих визитах. Между тем каждое ингаляционное устройство имеет свои особенности и правила проведения ингаляции. Первым порошковым ингалятором был интал, который содержался в капсулах и активировался вдохом после ее активации специальным ингаляционным устройством - спинхалером. Затем были созданы ПИ для ингаляций ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов (ИГКС) и b2-агонистов. К ним относятся однодозовые капсульные ПИ (спинхалер, ротахалер, аэролайзер, хэндихалер), мультидозовые резервуарные (турбухалер, циклохалер и др.) и мультидозовые блистерные (дискхалер, Мультидиск и др.). Достоинствами ПИ являются отсутствие необходимости синхронизации вдоха и активации, минимальное содержание добавочных веществ (а в Пульмикорте Турбухалере - полное их отсутствие), высокая легочная и минимальная орофарингеальная депозиция препарата. К недостаткам ПИ следует отнести необходимость достаточно высокой объемной скорости вдоха, в ряде случаев - высокие требования к соблюдению правил хранения и возможность ошибок при активации. При всех своих достоинствах ПИ имеют еще один существенный «недостаток» – высокую стоимость. Несмотря на создание современных порошковых ингаляторов, ДАИ остаются наиболее распространенным и широко используемым способом доставки. Эти устройства применяются с 50-х годов XX века и известны своей надежностью и простотой, компактностью, а также относительно малой стоимостью. Тем не менее проведение ингаляции с их помощью сопряжено с определенными трудностями. Основная проблема связана с необходимостью синхронизации активации ингалятора и вдоха пациента. Результаты клинических исследований показали, что необходимую ингаляционную технику (положение ингалятора баллончиком вверх, глубокий вдох, начатый одновременно с распылением препарата, и последующая задержка дыхания) соблюдали лишь 33,2% взрослых и 26% детей, а оптимальную ингаляционную технику (включающую также предварительное встряхивание баллончика и только однократное распыление препарата) - 22,1% взрослых и 20% детей. Таким образом, до 80% пациентов испытывали сложности с использованием ДАИ. Другая проблема, связанная с применением ДАИ, состоит в наличии газа-пропеллента. До недавнего времени в качестве пропеллента использовался фреон (хлорфторуглерод, ФХУ). Высокая скорость выхода аэрозоля и эффект охлаждения, связанный с наличием пропеллента, являлись причиной развития реактивного апноэ в момент контакта препарата с ротоглоткой, что еще больше нарушало технику ингаляции и способствовало увеличению орофарингеальной депозиции препарата, а следовательно, и риска развития кандидоза, а также парадоксального бронхоспазма. В связи с выявлением роли фреона в антропогенном разрушении озонового слоя Земли согласно Монреальскому протоколу (1987 г.) выпуск фреонсодержащих препаратов должен быть прекращен. Полный переход на бесфреоновые ДАИ должен быть завершен к 2010 году. В настоящее время создан экологически безопасный пропеллент гидрофторалкан (ГФА), не только не снижающий эффективности лекарственных препаратов, применяемых с помощью ДАИ, но и обеспечивающий им определенные преимущества. Меньшая скорость струи аэрозоля и большая температура аэрозольного облака облегчили проведение ингаляции пациентами. Для решения проблемы координации вдоха и активации ингалятора предложено два принципиальных решения: создание препаратов, активируемых вдохом, и применение ДАИ со вспомогательным дыхательным устройством - спейсером (ингаляционной резервуарной камерой). В обоих случаях устраняется необходимость синхронизации вдоха и активации ингалятора. Одним из ДАИ, активируемых вдохом, является «Легкое Дыхание». Само название указывает на принципиально облегченное выполнение ингаляционного маневра. Для активации ингалятора достаточно просто открыть крышку баллончика и произвести глубокий вдох. Ингалятор «Легкое Дыхание» снабжен спейсером малых размеров - оптимизатором. Несмотря на название «Легкое Дыхание» и действительно облегченную технику ингаляции, пациенты все же совершают ошибки и при пользовании этим ингалятором. Грубейшей ошибкой является раскрывание ингалятора и попытка провести механическое нажатие на баллончик. Поэтому следует еще раз обратить внимание на необходимость при назначении ингалятора пациенту проводить обучение ингаляционной технике и контролировать правильность использования на каждом приеме. Помимо устранения необходимости синхронизации вдоха и нажатия, применение ДАИ со спейсером позволяет решить проблему замедления струи аэрозоля, а также уменьшить орофарингеальную депозицию препарата за счет осаждения более крупных частиц на стенках камеры, тогда как частицы респирабельной фракции остаются во взвешенном состоянии до 30 секунд. Использование спейсеров, особенно большого объема, позволяет повысить эффективность ИГКС и уменьшить нежелательные побочные эффекты (а зачастую и предотвратить их появление). Основным же недостатком спейсеров является их громоздкость и связанные с этим неудобства их использования и ношения. В лечении обструктивных заболеваний легких широко применяются небулайзеры, и хотя столь широкое их распространение и прочные позиции в респираторной медицине - дело последних десятилетий, история небулайзерной терапии как таковой насчитывает около 150 лет. Так, например, в середине XIX века врачи использовали ингаляции паров антисептиков у больных туберкулезом. Само слово «небулайзер» (от латинского «nebula» – туман, облачко) впервые было употреблено в 1874 году для обозначения устройства, «превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей». Разумеется, современные небулайзеры отличаются от своих исторических предшественников по своей конструкции, техническим характеристикам, размерам и др., но принцип действия остался прежним: превращение жидкого лекарственного препарата в лечебный аэрозоль с определенными характеристиками. Абсолютными показаниями для небулайзерной терапии (по данным Muers M.F.) являются: невозможность доставки лекарственного препарата в дыхательные пути никаким другим видом ингаляторов; необходимость доставки препарата в альвеолы; быстрое получение лечебного эффекта; инспираторный поток менее 30 литров в минуту; неспособность пациента задержать дыхание более 4 секунд. Небулайзеры используются при обострении и тяжелом течении бронхиальной астмы и других хронических обструктивных болезнях легких (хронический обструктивный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, профессиональные болезни легких, муковисцидоз). Небулайзеры являются единственным способом доставки некоторых лекарств: для антибиотиков и муколитиков дозированных ингаляторов просто не существует. Ингаляционная терапия детей до 1 года, а также ослабленных и тяжелобольных пациентов без использования небулайзеров трудноосуществима. Преимуществами небулайзерной терапии является отсутствие необходимости координации дыхания и поступления лекарства (режим естественного дыхания), что позволяет применять небулайзеры у пациентов, которые не в состоянии пользоваться другими видами ингаляторов (пациенты с плохой ингаляционной техникой, пожилые, маленькие дети, пациенты в тяжелом состоянии и т.д.); отсутствие газа-пропеллента; возможность непрерывной подачи лекарств и использования больших доз препарата (например, при тяжелой бронхиальной обструкции), высокий процент легочной депозиции; предпочтение пациента; практическое удобство. Наличие в небулайзерах (OMRON NE–U17) антибактериального фильтра, таймера, возможность поступления лекарственного препарата в течение длительного времени (до 2–3 суток), а также возможность включения в контур подачи кислорода, позволяет широко использовать в больницах и поликлинических учреждениях. Лекарство быстро попадает в целевую группу дыхательных путей даже через суженные бронхи. К недостаткам небулайзеров следует отнести громоздкость, требуется время для включения (у некоторых моделей). Следует помнить, что для ингаляций с помощью небулайзеров используются определенные формы лекарственных препаратов, специально предназначенные для этого вида терапии. Известны случаи поломки небулайзеров высокого класса из–за попыток проведения ингаляций не предназначенными для этого растворами. Через небулайзер категорически нельзя применять масляные растворы. Различные масла используются для лечения заболеваний только верхних дыхательных путей. При назначении масляных растворов, происходит попадание частиц масла в легкие, а это существенно повышает риск развития так называемых масляных пневмоний, которые не подвергаются обратному развитию. Также не следует забывать, что ингаляции отваров трав не предназначены для лечения бронхолегочных заболеваний, т.к. частицы взвеси крупнее, чем размеры частиц респирабельной фракции, соответственно их использование через небулайзер нецелесообразно. Наиболее частой ошиб