Аронов Д.М. Из школьных уроков географии мы знаем, что Гренландия - крупный остров, покрытый льдами, где живут эскимосы. Именно с эскимосскими льдами ассоциировано мороженое на палочке - эскимо. И тем не менее эта островная автономная часть Дании, на которой проживает всего лишь несколько десятков тысяч человек, в последней четверти прошлого века дала миру удивительные сведения о возможности предупреждения и лечения атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний с помощью омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). При сравнении заболеваемости 6800 эскимосов с заболеваемостью материковых датчан было выявлено следующее. У эскимосов практически не отмечалось случаев инфаркта миокарда, сахарного диабета, тиреотоксикоза, бронхиальной астмы, множественного склероза и псориаза. Но частота инсультов и эпилепсии была более высокой, чем у истинных датчан. Онкозаболевания встречались с одинаковой частотой [Kromann N., Green A., 1980]. Эти различия вполне обоснованно были связаны с особенностями жизни и трудовой деятельности эскимосов - в их пище было мало растительных жиров, углеводов, но много белка и жира морских животных и рыб. Общее количество жира в пище у эскимосов и материковых датчан оказалось одинаковым, но жир пищи датчан в основном имел животное происхождение, а у эскимосов источником жира были морские млекопитающие и рыбы. Иначе говоря, в рационе датчан преобладали жиры, состоящие из насыщенных жирных кислот (НЖК: свинина, говядина и домашняя птица), а у эскимосов - из полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). К полиненасыщенным жирным кислотам относятся линолевая, линоленовая и арахидоновая жирные кислоты, которые обозначаются следующим образом: омега-6 или n-6 ПНЖК. Эти жирные кислоты в основном растительного происхождения. Эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексагеновая (ДГК) ЖК (омега-3 или n-3 ПНЖК) содержатся в основном в жире морских млекопитающих и рыб. Число n-6 или n-3 указывает на количество атомов углерода в молекуле данного жира. Насыщенные жирные кислоты имеют животное происхождение и отличаются выраженной атерогенностью. Идеальным считается такое количество разных жирных кислот в пище, чтобы отношение НЖК/ПНЖК было > 1. Общее количество разных жиров в дневном рационе должно составлять менее 30% от общего калоража пищи в зависимости от профессии и реальной физической активности человека. До недавнего времени это отношение в рационе нашего населения колебалось в пределах 0,3-0,6. Это означает двух-трехкратное превышение доли насыщенных жиров в питании нашего населения, что и обусловливало высокое распространение среди российской популяции выраженной гиперхолестеринемии. Что же касается антиатерогенных жиров, содержащих омега-3 ПНЖК, то они в основном содержатся в жире морских млекопитающих и рыб, а омега-6 ПНЖК - в растительных продуктах. Невосприимчивость эскимосов к целому ряду перечисленных выше заболеваний, и главным образом - к атеросклерозу и ИБС была объяснена именно тем, что эскимосы в основном питались морской рыбой, тюленями и иными морскими млекопитающими, содержащими большое количество омега-3 ПНЖК [Bang H.O. et al., 1976]. Кроме первых ретроспективных эпидемиологических исследований, указывавших на обратную зависимость между распространенностью и смертностью от ИБС и количеством потребляемой рыбы, имеются и проспективные исследования, подтверждающие высказанное выше положение. Так, в The Honolulu Heart Program (программа Гонолулу по изучению болезней сердца) при наблюдении в течение 23 лет 8006 японцев, проживающих в Гонолулу (Гавайи, США), установлено, что отрицательное действие курения на сердце (раннее развитие и более тяжелое течение КБС) нивелируется у лиц, употребляющих систематически рыбу 2 раза в неделю и более. В недавнем исследовании, проведенном в Танзании [Njelekela M. et al., 2005], сопоставлялись коронарные факторы риска у столичных жителей, сельских жителей (племя модули) и представителей пастушьего племени масаи. Частота потребления рыбы, мяса, кокосового молока и фруктов была достоверно выше у горожан (р<0,0001) по сравнению с двумя другими группами обследованных. Представители племени масаи (пастухи) употребляли больше молока, но меньше рыбы, чем крестьяне племени модули (р<0,0001). Сельские жители отличались большим употреблением растительной пищи, чем представители двух других групп населения. Частота коронарных факторов риска была наивысшей у горожан, частота потребления рыбы коррелировала отрицательно с уровнем общего ХС крови, ХС ЛНП и гликозилированным гемоглобином HbA1c. Содержание омега-3 ПНЖК в фосфолипидах крови прямо коррелировало с потреблением рыбы. Таким образом, еще раз была подтверждена связь между потреблением рыбьего жира и меньшей опасностью развития ИБС на другом континенте - в Африке [Njelekela M. et al., 2005]. Okuda N. et al. (2005) сравнили две сопоставимые группы японцев, проживающих в Японии и употребляющих традиционную японскую пищу (672 чел.) и японцев, проживающих на Гавайских островах и питающихся, как население западных стран (676 чел.). Исследование проводилось в 1996-1998 гг. Характеристика питания обеих групп японцев давалась на основании опросного метода за сутки. Было обнаружено, что у коренных японцев в питании преобладали n-3 ПНЖК, а содержание ХС ЛПВП у них было значительно более высоким, чем у японцев, проживавших на Гавайях. Эти данные также подтверждают антиатерогенные свойства омега-3 ПНЖК. В методически более серьезном сопоставлении действия растительного и рыбьего жира на свертывающие свойства крови установлено, что оба вида масел, содержащих ПНЖК, влияют на параметры фибринолиза и гемостаза одинаково. Отчетливо положительный эффект рыбьего жира на предотвращение внезапной смерти объяснют, скорее, его антиаритмическим эффектом, чем влиянием на предотвращение тромбообразования [Finnegan Y. et al., 2003]. С учетом последнего Mozzafarian D. et al. (2005) полагают, что растительные источники ПНЖК лучше рекомендовать в тех случаях, когда нет реальной возможности применения препаратов омега-3 ПНЖК и/или достаточного количества рыбы в дневном рационе. К этому выводу авторы пришли после завершения крупного исследования по изучению характера питания у 45722 здоровых мужчин, наблюдавшихся в течении 14 лет с периодическим активным контролем каждые 4 года [Mozzafarian D. et al., 2005]. Более того, установлено, что выраженная постпрандиальная гипертриглицеридемия, развивающаяся после приема богатой животными жирами пищи, в значительной степени предотвращалась под влиянием приема пищи, содержащей рыбий жир [Zompelos A et al., 1994]. Известно, что постпрандиальная гипер- и дислипидемия являются одним из важных факторов атерогенеза [Д.М. Аронов, 2000]. В обзорной статье Roche H.M. et al. (2004) приходят к выводу, что рыбий жир оказывает антиатерогенный эффект через механизм предотвращения выраженной и длительной постпрандиальной гиперлипидемии. Sanders T.A.B. et al. (1997) сравнивали эффекты пищи, богатой n-3 ПНЖК (рыбий жир), с эффектами ПНЖК (линоленовая кислота). Оказалось, что употребление богатой ПНЖК пищи сопровождалось достоверно более низкими значениями триглицеридов, ХС ЛПВП3, общего ХС, апо AII, фибриногена и более высокой концентрацией ХС ЛПВП2. Последний, как известно, представляет собой более действенную антиатерогенную фракцию a-холестерина. В открытом рандомизированном исследовании, включающем 1015 больных, перенесших инфаркт миокарда, половине больных было рекомендовано увеличение потребления рыбы, другой - нет. Через 2 года была обнаружена 29% разница в смертности от КБС (в пользу больных первой группы). Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований по изучению влияния рыбьего жира и механизма его действия коротко можно свести к следующему. Установлено, что рыбий жир оказывает антиатерогенный эффект при воспроизведении холестеринового атеросклероза у свиней, кроликов, крыс и обезьян. При этом в некоторых исследованиях замедление развития атеросклероза происходило и при достоверном снижении уровня ЛПВП (наряду с выраженным сниженем уровня триглицеридов крови; Harris W.S., 1989; Sassen L.M.A. et al., 1994). Собакам с холестериновым атеросклерозом сонных и бедренных артерий производили шунтирование бедренных артерий. Половина собак продолжала получать холестерин, другая - холестерин и рыбий жир. Длительный прием последнего оказал протективное влияние на состояние шунта (по сравнению с состоянием шунта в контрольной группе собак). У экспериментальных животных, подвергавшихся лигированию или тромбированию одной из ветвей коронарных артерий, площадь некроза была меньше, частота злокачественных аритмий значительно реже, если животные получали ЭПК и ДГК [Kang J. et al., 1996]. Установлено, что кормление животных омега-3 ПНЖК приводит к отложению эйкозапентаеновой кислоты в мембранах тромбоцитов и в микросомах миокарда, что приводит к усилению активности Ca-Mg-АТФ-азы внутри клеточных мембран и далее - к уменьшению ишемии миокарда и предупреждению фатальных нарушений ритма сердца [Kinoshita I. et al., 1994]. Во многих экспериментальных исследованиях обнаружено антитромботическое влияние омега-3 ПНЖК на показатели гемостаза: удлинение времени свертывания крови, угнетение агрегации тромбоцитов, а также увеличение продукции простациклина и подавление синтеза простагландина. В таблице 1 суммированы результаты многих работ по изучению влияния омега-3 ПНЖК на факторы и различные процессы атеро- и тромбогенеза. [Sassen L.M.A. et al., 1994]. В экспериментальных исследованиях были выявлены такие свойства омега-3 ПНЖК, которые могут иметь значение в подавлении атеросклероза: усиление выработки противовоспалительных простагландинов, снижение уровня лейкотриена В4, ингибирование функции нейтрофилов и моноцитов. Добавление в пищу животных омега-3 восстанавливало нарушенную сосудодвигательную функцию эндотелия за счет стимуляции выработки эндотелий-зависимого фактора релаксации. В клинических исследованиях применение концентрата омега-3 полиненасыщенных жирных кислот приводило к снижению уровня триглицеридов крови на 21-79%, содержание общего холестерина в двух третях исследований снижалось на 34-65%, а в оставшейся одной трети исследований отмечалось повышение уровня ХС ЛПВП до 18%. Во всех клинических исследованиях отмечалось значительное снижение уровня ЛПОНП крови. Предполагается, что гиполипидемический эффект омега-3 жирных кислот может быть обусловлен разными механизмами: 1) ингибированием синтеза триглицеридов ЛПОНП, 2) суппрессией апо В в ЛПОНП, 3) усилением клиренса триглицеридов ЛПОНП за счет повышения экскреции стероидов с калом [Zhuo J.L. et al., 1997]. При лечении концентратом омега-3 указанные эффекты со стороны липидов крови развиваются уже через две недели и сохраняются на протяжении всего лечения. Омега-3 ПНЖК умеренно снижают уровень артериального давления при гипертонии и уменьшают гипертензивный ответ на введение норадреналина. При соблюдении богатой рыбой диеты или при назначении добровольцам и больным КБС капсулированных препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакор) отмечается удлинение времени свертывания крови, понижение агрегационной способности тромбоцитов, снижение вязкости цельной крови, возрастает текучесть оболочки эритроцитов и их самих, что улучшает проходимость эритроцитов в токе крови. Благоприятное воздействие на липиды крови, на реологические ее свойства, антитромботический эффект делают препарат омега-3 ПНЖК весьма привлекательным для профилактики церебро- и кардиоваскулярных растройств. Есть и иная сторона в эффектах омега-3 ПНЖК. Они применяются для лечения аутоиммунных и иммунологических заболеваний - бронхиальной астмы, красной волчанки, атопического дерматита. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты дозозависимо подавляют образование лейкотриена В4, являющегося сильной хемотаксической и хемокинетической субстанцией нейтрофилов [Endres E. et al., 1989; Yetiv J.Z., 1982]. Противовоспалительный эффект омега-3 полиненасыщенных жирных кислот частично опосредуется через