Садовникова И.И. Многообразие факторов риска в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний не дает возможности выделить из них какой-то единственный параметр, оставляя за ним пальму первенства. Обоснованно считается, что только совокупность различных моментов может послужить основой для развития сердечно-сосудистой патологии. Такая совокупность клинико-лабораторных и инструментальных изменений известна в медицине как метаболический синдром (синдром инсулино-резис-тентности, синдром Х, синдром Ривена), представляющий сочетание факторов риска (абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию, снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), гипертриглицеридемию, гипергликемию натощак, нарушение гемостаза, гиперурикемию, микроальбуминурию), объ-еди-ненных общим патогенетическим механизмом, резистентностью периферических тканей к инсулину. Распространенность синдрома достаточно велика (табл. 1). По прогнозам, к 2025 году ожидается увеличение числа больных на 50%. Тревожность данной ситуации объясняется значительно более высоким риском развития как сердечнососудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС), так и патологий других органов и тканей (ожирение, жировая дистрофия печени, подагра, синдром по-ли-кистозного яичника, эректильная дисфункция) у па-ци-ентов с метаболическим синдромом (МС). Диагностические критерии МС до сих пор являются предметом дискуссии: Всероссийское научное общество кардиологов в 2004 году рекомендовало для применения в клинической практике критерии, изложенные в Образовательной программе США по холестерину за 2001 год, согласно которой достаточно наличия 3 и более из пяти пунктов для постановки диагноза МС (абдоминальное ожирение, гипергликемия, гипертриглицеридемия, низкий уровень ХС ЛПВП и артериальная гипертензия) (табл. 2). Дополнительными критериями могут служить параметры, представленные в таблице 3. Что такое инсулинорезистентность? Инсулино-ре-зистентность (ИР) - снижение чувствительности пе-ри-ферических тканей (мышечной, жировой, печени) к дей-ствию эндогенного инсулина. ИР находится под влия-нием генетических факторов (эффект многих ге-нов) и факторов внешней среды (образ жизни, характер питания, возраст, конституциональный тип, тип распределения жировой массы и т.д.). ИР можно расценивать как приспособительный механизм, который обеспечивает накопление энергетических запасов (отложение жира) для их использования в трудные периоды жизни человека (голод). Еще в 1969 году профессор O,Neel высказал предположение, что в ходе эволюционного развития человечества выживали те особи, которые имели способность к быстрому и эффективному накоплению жира, используемого как основной энергосубстрат в условиях длительного голодания. Однако в условиях современной цивилизации, особенно в условиях гиподинамии, накопленный организмом потенциал не растрачивается из-за отсутствия спроса, что ведет к формированию абдоминального ожирения, дислипидемии, гипертонии, как следствие, атеросклероза и сахарного диабета 2 типа. Интересные данные подтверждают роль физической нагрузки в механизме инсулинорезистентности. Гиподи-намия даже в течение короткого периода времени может вызвать развитие ИР у лиц без сахарного диабета. В то же время отсутствие нагрузки в течение длительного периода времени может спровоцировать накопление липидов в мышечной ткани, вызывая нарушение липидного спектра крови (дислипидемию) с дальнейшими необратимыми изменениями в органах и тканях. Такие факты лишний раз подтверждают влияние образа в жизни (в частности, гиподинамии) в современных условиях на формирование перечисленных заболеваний. ИР - основное связующее звено в цепи последующих патофизиологических изменений в развитии МС, со стороны организма - нарушенный биологический ответ периферических тканей на воздействие инсулина, направленного на стимуляцию утилизации глюкозы тканями. Как и почему развивается инсулинорезистент-ность, и чем это чревато для организма? Един-ствен-ным гормоном, который способствует отложению нейтральных жиров в жировых депо, является инсулин. Следо-ва-тель-но, гиперинсулинемия приводит к большему накоплению жира. При развитии инсулино-ре-зис-тент-ности (сни-жении потребности в инсулине периферических тканей) происходит компенсаторное увеличение концентрации инсулина в крови (со своей стороны, компенсаторная реакция организма для преодоления барьера резистентности). Гиперинсулинемия провоцирует увеличение отложения нейтральных жиров в жировые депо. На первом этапе влияние гиперинсулинемии на уровень глюкозы крови выражается в его уменьшении, таким образом, аппетит нарастает, увеличивается вес, что в свою очередь усиливает инсулинорезистент-ность жировой ткани. Создается «порочный круг». Со стороны мышечной ткани инсулинорезистент-ность проявляется снижением поступления глюкозы из крови в миоциты и ее утилизации в мышечных клетках. Изменения в жировой ткани и печени взаимосвязаны. В жировой ткани увеличивается накопление свободных жирных кислот (СЖК) и глицерина. СЖК транспортируются в печень, где становятся основным источником формирования атерогенных липопротеидов очень низкой плотности, а также повышенной концентрации три-глицеридов. ЛПОНП и ТГ, легко проникая в интиму сосудистой стенки, создают основу для формирования атеросклеротических бляшек. Инсулинорезистентность ткани печени характеризуется снижением синтеза гликогена и активацией процессов его распада (гликогенолиз) и синтеза глюкозы de novo из аминокислот, лактата, пирувата, глицерина (глюконеогенез), в результате чего глюкоза из печени поступает в кровоток. На данном этапе у больных диагностируется гипергликемия натощак, что в дальнейшем может провоцировать развитие сахарного диабета 2 типа. Патогенность влияния повышенной концентрации свободных жирных кислот на метаболизм в печени суммарно отражена в таблице 4, представленной в работах профессора А.С. Аметова. Дальнейшие изменения в тканях, например, в миокарде, выглядят следующим образом. При синдроме ИР даже в случаях нормальных показателей сахара (нормогликемическая фаза инсулинорезистентности) присутствуют выраженные нарушения микроциркуляции в миокарде. С одной стороны, степень их выраженности невелика (в сравнении с диабетической ретино- и нефропатией), но утолщение базальной мембраны капилляров сопровождается развитием микроциркуляторной эндотелиальной дисфункции. Что, со своей стороны, приводит к преобладанию вазоконстрикторных реакций и нарушению гемостаза. Именно гиперинсулинемия вызывает повышение продукции ингибитора активатора плазминогена эндотелием и снижением фибринолиза. В настоящее время доказано одновременное появление признаков микроциркуляторных нарушений и выявления инсулинорезистентности. Инсулинорезистентность, кроме ожирения, способна вызывать повышение артериального давления. Механизм заключается не только в воздействии на эндотелий сосудов. Гиперпродукция инсулина повышает тонус симпатической нервной системы, одновременно активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, что сопровождается подъемом систолического артериального давления. Активация реабсорбции натрия (подавление биологической активности и доступа натрий-уретической пептидазы) в почках и увеличение объема циркулирующей жидкости на фоне гиперинсулинемии проявляются повышением диастолического артериального давления. Артериальная гипертензия (АГ), являясь одним из проявлений метаболического синдрома, чаще всего расценивается как самостоятельная патология и фактор риска возникновения цепи других заболеваний: ИБС, атеросклероз, инсульт, сахарный диабет и т.д. Много-кратно подчеркивалась необходимость незамедлительной коррекции изменений АД с целью снижения риска фатальных осложнений. ВОЗ составлены четкие и подробные рекомендации терапии больных АГ. Антагонисты кальция (АК) - препараты группы выбора в предлагаемых рекомендациях, они не нуждаются в представлении. 30-летний опыт их применения с проведением громадного количества многоцентровых клинических исследований полностью подтвердил их высокую эффективность и надежность в лечении больных. Раз-ра-бот-ки препаратов III поколения были вызваны следующими современными требованиями, а именно: препарат должен оказывать терапевтическое действие на протяжении 24 часов и более, что дает возможность однократного приема и снижает вероятность наступления синдрома «отмены» при случайном пропуске времени приема. Кро-ме того, необходимо минимизировать число побочных эффектов, связанных в случаях с АК I поколения с вазодилатацией, нежелательной активацией симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, что создавало ограничения в назначении препаратов особенно больным ишемической болезнью сердца. Также пристальное внимание в проводимых исследованиях уделялось воздействию лекарственных веществ на липидный профиль, уровень гликемии, показатели гемостаза. То есть, контролировались параметры, характеризующие и составляющие основу метаболического синдрома. Амлодипин - препарат III поколения АК из группы дигидропиридинов - по характеристике T. Taja-Oka и W. Nauler обладает следующими особенностями: 1) более предсказуемой эффективностью благодаря высокой биодоступности (60-80%) и незначительными различиями между максимальной и минимальной концентрациями препарата в крови на протяжении суток; 2) высоким уровнем вазоселективности, вследствие чего на практике нет отрицательного хроно- и инотропного эффекта; 3) продолжительностью действия 24-36 часов и выше, что избавляет от создания ретардных форм (объясняется длительным периодом полураспада - от 35 до 52 часов, совпадающего с продолжительностью гипотензивного действия). Вопрос влияния антагонистов кальция на патогенез метаболического синдрома содержался в различных многоцентровых исследованиях (STOP-2, NORDIL, INSIGHT, VHAT, NICS-EH, HOT, ALLHAT). Выводы выглядят обнадеживающе: - снижение инсулинорезистентности, уменьшение базального и стимулированного глюкозой уровня инсулина, нормализация инсулинового ответа на гликемическую нагрузку у больных с инсулинорезистентностью; - отсутствие отрицательного воздействия на углеводный, липидный, пуриновый обмены; - вазопротекторное действие: регресс сосудистого ремоделирования, антиспастическое действие (INSIGHT, MIDAS, ELSA); - нефропротекторное действие; - коррекция эндотелиальной дисфункции; - улучшение показателей гемостаза. Одними из цифровых показателей могут служить материалы ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial): на фоне курса амплодипина отмечено снижение триглицеридов ТГ - на 0,3 ммоль/л, глюкозы - на 0,2 ммоль/л, креатинина сыворотки - на 5,3 мкмоль/л, индекса массы тела - на 0,3 кг/м2 (при р<0,0001). В лечении любого заболевания важно увидеть совокупность всех причин, приводящих к его развитию. Одна из заповедей врача - лечить не болезнь, а больного. Метаболический синдром и артериальная гипертония - яркий пример взаимосвязи и порочного круга, который врач должен разорвать. В применении лекарственных препаратов обязательно нужно придерживаться правила: Primum non nocere, seu noli nocere, seu cave ne laedas (Прежде всего - не навреди, или бойся, чтобы не навредить). Амлодипин (Тенокс и др.) с выявленными многочисленными положительными эффектами, помимо гипотензивного действия, заслуженно применяется у больных с сердечно-сосудистой патологией, оказывая воздействие на все звенья патогенетической цепочки. Литература 1. Алмазов В.А. и другие. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. - СПБГМУ, 1999. 2. Аметов А.С. и соавт. Роль и место комбинированной терапии в управлении сахарным диабетом II типа. РМЖ т.13, № 28, 2005. 3. Аметов А.С. Факторы риска сахарного диабета. Роль ожирения. РМЖ т.11, № 27, 2003. 4. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Антагонисты кальция пролонгированного действия и сердечно-сосудистая заболеваемость: новые данные доказательной медицины. Кардиология, № 4, 2001. 5. Дедов И.И., Александров А.А. Сахарный диабет и коронарный резерв миокарда: перспективы статинов. РМЖ т.13, № 28, 2005. 6. Джаиани Н.А. Применение