Ченцова О.Б., Межевова И.Ю., Качков И.А. A new method of specific diagnostics of hematogenous ophthalmoclamidiosis O.B. Chentsova, I.Yu. Mezhevova, I.A. Kachkov Moscow Regional Clinical and Research Institute named after Vladimirsky M.F. Purpose: To diagnose hematogenous ophthalmoclamidiosis by means of skin test with Clamydia antigen. Materials and methods: Clinical studies were carried out in patients with possible Clamydia etiology of uvea, retina, optic nerve, sclera and cornea disorders as well as in patients with similar non-Clamydia ocular pathology. Focal reactions in ocular tissue in response to Clamydia antigen were assessed by means of complex functional, immunological and ophthalmological methods. Results and conclusion: High informative value of skin test with Clamydia antigen allows prescribing specific treatment and reducing intraocular inflammation. Хламидиозы - группа инфекционных заболеваний антропонозной и зоонозной природы, вызывающих широкий спектр разнообразной патологии более чем у полумиллиарда человек во всем мире [3, 5]. Одной из распространенных форм хламидийной инфекции является урогенитальный хламидиоз, вызываемый видом Chlamydia trachomatis, однако следует отметить увеличение заболеваемости экстрагенитальными формами хламидиоза, одним из которых является офтальмохламидиоз [2, 7, 10, 11]. Хламидийный конъюнктивит (паратрахома) широко распространен во всем мире и является наиболее изученной проблемой офтальмохламидиоза [1, 4]. С появлением современных диагностических тестов: иммуноморфологических, культуральных, молекулярно-биологических и серологических методов диагностики нами впервые были выявлены различные гематогенные формы офтальмохламидиоза, связанные с поражением сосудистой оболочки (увеиты: передние, задние и панувеиты) и распространением воспалительного процесса на сетчатку (увеоретинит), зрительный нерв (увеоретиноневрит) и роговицу (кератоувеит), а также связанные с поражением склеры (эписклериты и склериты). Гематогенная диссеминация возбудителя является основным звеном в патогенезе хламидийной инфекции [6, 8, 9]. Для подтверждения хламидийной инфекции как этиологического фактора заболеваний глаз мы разработали специфический способ диагностики офтальмохламидиоза - проведение внутрикожной пробы с хламидийным антигеном (№ 2239193 от 27.10.2004). Цель работы Разработка способа диагностики поражения глаз хламидийной этиологии и оценка его информативности. Внутрикожная проба с хламидийным антигеном (ВПХА) заключалась в следующем: хламидийный антиген титровался и вводился внутрикожно, с последующим изучением очаговой реакции в глазу, кожной и общей реакции. Хламидийный антиген титровали в разведениях 1:10, 1:102 ,1:103,1:104, 1:105, 1:106 и вводили 0,1 мл внутрикожно. Разведение выбирали в зависимости от активности, тяжести, распространенности и локализации воспалительного процесса: при поражении переднего отрезка глаза хламидийный антиген вводили, начиная с разведения 1:103 - 1:10, при поражении сетчатки и хориоидеи - с разведения 1:106 - 1:104. Всего проводили 1-3 пробы с интервалом 48 часов. При отсутствии реакции или при сомнительном результате вводили антиген повторно через 48 часов, но не более чем 3 раза. Сущность ВПХА заключается в том, что пораженный орган зрения реагирует на введение хламидийного антигена, при этом у больных регистрируется очаговая реакция в глазу, основанная на феномене гиперчувствительности замедленного типа. Проба применяется при: кератоувеитах и склеритах, передних увеитах, хориоретинитах и невритах неясной этиологии (с частыми рецидивами). Материал и методы Клинические исследования проведены у 14 пациентов (21 глаз) в возрасте от 14 до 60 лет с предположительно хламидийной этиологией поражения сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва, склеры и роговицы. Контрольную группу составили 10 больных (13 глаз) с аналогичными заболеваниями нехламидийной этиологии. Характеристика больных с различной нозологической формой представлена в табл. 1. Очаговую реакцию, возникающую в тканях глаза, регистрировали с помощью комплексных функциональных, иммунологических и офтальмологических методик до и через 24-48 ч после введения антигена. Комплекс функциональных исследований, предложенный для регистрации и оценки очаговой реакции, включал визометрию, периметрию, электрофизиологические методы (электроретинографию, определение порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва), а также биомикроскопию, офтальмоскопию, фотосъемку переднего и заднего отделов глазного яблока. Помимо вышеуказанных методов регистрации очаговой реакции, для исследования динамики изменений в центральном и периферическом поле зрения был применен метод автоматической периметрии, реализованный на автоматическом периметре НFА 750 НUМРНRЕY INSTRUMENTS. Для оценки динамики иммунного статуса больного анализировали показатели метода экспресс-диагностики: исследование соскоба эпителия конъюнктивы на хламидии методом флюоресцирующих антител (МФА) и показатели серологической иммунологической диагностики: выявление специфических антител к C. trachomatis и их титры в сыворотке крови с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (рНИФ). Этиологический диагноз гематогенных форм офтальмохламидиоза основывался на получении клинически и статистически достоверной динамики перечисленных функциональных показателей до и через 24-48 ч после введения антигена. Оценивались как положительный и отрицательный результаты проведения ВПХА . Положительная очаговая реакция в глазу выражалась либо в усилении воспаления, либо его уменьшении (лечебная или обратная реакция). Положительной пробой по данным биомикроскопии и гониоскопии при поражении переднего отдела глаза считали: усиление/уменьшение перикорнеальной, склеральной инъекции, увеличение/уменьшение инфильтрации роговицы, расширение/нормализация калибра сосудов лимба и новообразованных сосудов роговицы, появление/рассасывание преципитатов или увеличение/уменьшение их количества, появление или увеличение/ резорбция экссудатации влаги передней камеры, расширение / нормализация калибра сосудов корня радужки. Положительной пробой при поражении заднего отдела считали: усиление/резорбция экссудации в стекловидном теле, увеличение/уменьшение инфильтрации в хориоретинальных очагах или вокруг них, появление или усиление/уменьшения гиперемии диска зрительного нерва, нечеткости его границ, расширение/ нормализация калибра сосудов сетчатки, появление/рассасывание мелких геморрагий. Положительным результатом пробы по данным функциональных методов исследования считали: динамику остроты зрения на 0,1 , изменение плотности или площади скотомы не менее чем на 1/3, изменение границ полей зрения не менее чем на 10-20°, изменение амплитуды общего (a -, b - волн) биопотенциала сетчатки не менее чем на 20 мкВ, изменение порога электрической чувствительности не менее чем на 10 мкА, изменение порога электрической проводимости не менее чем на 5 Гц, то есть положительную или отрицательную динамику не менее 2-3 функциональных показателей до и после введения антигена. В месте введения хламидийного антигена изучалась кожная реакция: в числителе обозначалась величина папулы, в знаменателе - величина гиперемии в мм. Общая реакция на введение хламидийного антигена была у 2 больных и выражалась в появлении субфебрильной температуры, недомогании и слабости. Результаты и обсуждение Положительный результат очаговой пробы получен у 73,4% больных с предположительной хламидийной этиологией заболевания. Данные положительной очаговой пробы представлены в табл. 2. У наблюдавшихся больных установлена достоверно более высокая частота возникновения положительной очаговой реакции (73,4%) по сравнению с таковой в контрольной группе (8,3 %). Слабоположительная очаговая реакция у лиц контрольной группы может быть обусловлена микстинфекцией. У всех пациентов с поражением заднего отрезка глаза предположительно хламидийной этиологии были выявлены относительные и абсолютные дефекты в центральном и периферическом поле зрения, включая пациентов с высокой остротой зрения. При исследовании динамики параметров автоматической периметрии скотом и поля зрения выявлена положительная очаговая реакция у 60% больных. Результаты ВПХА у 14 больных с подозрением на гематогенный офтальмохламидиоз с учетом нозологических форм заболеваний представлены в табл. 3. Положительный результат очаговой пробы практически равномерно распределился среди обследованных больных, чаще проявляясь в группе больных с передним увеитом. Среди общих признаков, характерных для гематогенного офтальмохламидиоза, обращает на себя внимание частота его сочетания с хроническим хламидийным поражением мочеполовой системы в 86% случаев. Нами не выявлено специфических признаков воспаления, свойственных только офтальмохламидиозу. Приводим клиническое наблюдение. Больная С., 29 лет, страдала в течение последних 2 лет рецидивирующим хориоретинитом левого глаза неясной этиологии. Последний рецидив 2 недели назад. В крови выявлены Ig A к C. trachomatis титр 1 : 128 и Ig G к C. trachomatis титр 1 : 512. Офтальмологически определена картина юкстапапиллярного хориоретинита, реактивного макулита. Острота зрения OS равна 0,7. При автоматической компьютерной периметрии Хамфри выявлено расширение границ слепого пятна, наличие зон абсолютных и относительных скотом. Проведена внутрикожная проба с хламидийным антигеном в разведении 1:105. Через 24 ч острота зрения повысилась на 0,1, кожная проба равна 11x13 мм, экссудативный очаг, расположенный в нижнем отделе ДЗН и перипапиллярно, начал частично рассасываться, появилась тенденция к регрессированию макулярного отека. По данным динамики показателей визометрии, автоматической компьютерной периметрии, офтальмоскопии, фотосъемки глазного дна до и после проведения ВПХА, кожной пробы - ВПХА признана положительной. Глазное дно и автоматическая компьютерная периметрия до и после проведения ВПХА, после специфического лечения представлены на рис. 1-6. После проведения комплексного лечения - этиологически направленного и патогенетически обоснованного - в OS окацин 0,3% в виде инстилляций, колбиоцин в виде аппликаций, парабульбарно дексазон по 0,5 N5, внутрь антибактериальная терапия: хемомицин по 0,5 г 1 раз в день в течение 6 дней, затем после 5-дневного перерыва таваник по 0,5 г 1 раз в день в течение 5 дней, внутримышечно иммуномодулирующая терапия: полиоксидоний 0,06 г по схеме и патогенетическая терапия: нистатин по 500 тыс. Ед 4 раза в день, линекс по 2 капс. 3 раза в день, кестин по 10 мг 1 раз в день, поливитамины, через 18 дней острота зрения восстановилась до 1,0. На глазном дне юкстапапиллярный очаг полностью рассосался, регрессировал макулярный отек, исчезли абсолютная и относительная скотомы, осталась легкая деколорация ДЗН. У больной С. очаговая реакция в глазу на внутрикожное введение хламидийного антигена в разведении 1:105 протекала по обратному или лечебному типу, то есть с уменьшением симптомов воспаления и повышением зрительных функций. В сыворотке крови отсутствуют Ig A к C. trachomatis , а титр Ig G к C. trachomatis составил 1 : 64. Электрофизиологические исследования при ВПХА выявили достоверное изменение амплитуды общего (a-, b-волн) биопотенциала сетчатки на 15-25 мкВ, изменение порога электрической чувствительности на 10-20 мкА, изменение порога электрической проводимости на 5-10 Гц. Таким образом, принцип получения очаговой реакции на внутрикожное введение хламидийного антигена при гематогенных формах офтальмохламидиоза зарекомендовал себя, как один из наиболее информативных в установлении этиологии различных форм гематогенного офтальмохламидиоза среди инфекционно-вирусных заболеваний. Выводы 1. Разработанная внутрикожная проба с использованием хламидийного антигена открывает новые возможности этиологической диагностики гематогенных форм офтальмохламидиоза и позволяет установить диагноз в 73,4 % случаев, что способствует своевременному назначению целе