Баткаев Э.А., Шапаренко М.В., Бабенко А.В. РМАПО По данным Курбанова Б.М. (1999 г.), обследовавшего 127 больных псориазом, очаги микотической инфекции встречаются у 46,5% больных. Микоз стоп с онихомикозом выявлен у 18,9% больных, микозоносительство обнаружено у 13,4%, дрожжеподобных грибов у 14,2%. У 63,6% пациентов выявлена прединвазивная форма кандидоза кишечника. У 77,9% больных наличие очагов микотической инфекции приводит к развитию микогенной сенсибилизации, которая нарастает по мере тяжести основного заболевания. Больные экссудативной формой псориаза больше сенсибилизированы к С. albicans, а при артропатическом псориазе к С. albicans и Penicillum Spp. Микогенная сенсибилизация клинически проявляется зудом и усилением воспалительных явлений, сопровождается повышением общего Ig E, специфического Ig E и Ig G4 к грибам. При исследовании влияния микотической инфекции на течение рецидивирующей рожи нижних конечностей (Тихонова О.В., 1999 г.) впервые было выявлено изменение видового состава возбудителей микоза стоп (обследовано 92 больных). Установлено, что в общем числе грибов, выделенных из пораженных ногтей и кожи стоп, на долю дерматофитов соответственно приходится 52,5%, дрожжевых грибов 13%, плесневых 11,5%. В 23% случаев микоз стоп был вызван смешанной флорой. По данным О.В. Тихоновой, Н.Д. Юшук, Ю.Н. Перламутрова (1998 г.), у больных геморрагическими формами рожи, страдающих микозом стоп (обследован 31 человек), в остром периоде выявляются биохимические изменения крови, свидетельствующие об интоксикационном характере поражения печени (повышении уровней ГГТ, АлАт, АсАт, КФК, снижение уровня Са), сердечно-сосудистой системы, нарушение липидного обмена (В - липопротеины). Под наблюдением Васеновой В.Ю. (2001 г.) было 103 пациента с кератозами (из них 51 с наследственными формами и 52 с приобретенными). Установлена высокая частота встречаемости микотической инфекции у больных с кератозами (54,4%), из них у 55% с приобретенной формой, у 45% с наследственной. При этом микотическая инфекция у больных с наследственными кератозами протекает в виде неостровоспалительной эритемы с поражением ногтей по нормо - и гипертрофическому типу; с приобретенными формами - в виде подостровоспалительной эритемы, с поражением ногтей по дистрофическому типу. У больных кератозами выявлены изменения «гепатобилиарного круга» и иммунные изменения. Исследования Ю.Э. Русак, Е.А. Бахлыковой (2002 г.) также подтверждают, что больные кератодермией Унны-Тоста предрасположены к возникновению осложнений в виде грибковой инфекции, что позволяет считать необходимым в таких случаях обследование на патогенные грибы. С целью выяснения патогенетических механизмов поражения кожи и ногтевых пластинок у больных ихтиозом и микотической инфекцией В.В. Фризиным, В.Т. Куклиным, B.C. Валиевым (1998 г.) проведено изучение содержания основных эссенциальных (Fe, Си, Zn, Cr, Mn, Ni) и токсических микроэлементов (Pb, Sr). Обследовано 18 больных. Полученные данные свидетельствуют о наличии дисбаланса в содержании эссенциальных элементов и повышение уровня свинца в ногтевых пластинках пальцев кистей, пораженных микотической инфекцией, у больных аутосомно-доминантным ихтиозом. Под наблюдением В.Г. Корнишевой Т.А. Соколовой (2000 г.) находились 25 больных ХККС (у 9 из них имелась гнездная алопеция). Исследования авторов позволяют представить патогенез гнездной алопеции следующим образом: 1. Иммунная система человека имеет толерантность к грибам, т.к. С. albicans входит в состав резидентной флоры кожи и слизистых. 2. Широкое применение антибиотиков, болезни обмена, гиповитаминозы и т.д. приводят к активизации эндогенной флоры и формированию очагов кандидозной инфекции. 3. Длительное латентное существование очагов кандидоинфекции в кишечнике способствует иммуносупрессии. 4. С. albicans, имея общее антигенное свойство с волосяными фолликулами, железами внутренней секреции при снижении активности Т-супрессоров у лиц, предрасположенных к аутоиммунной реакции, способствует накоплению органоспецифических аутоантител и отложению иммунных комплексов именно в тканях, имеющих общие антигенные свойства, - железах внутренней секреции и волосяных фолликулах, что приводит к развитию гнездной алопеции, а в дальнейшем и к эндокринопатии. 5. В свою очередь эндокринопатии усугубляют течение алопеции и способствуют сохранению очагов кандидоинфекции. Получается замкнутый круг. О.М. Конопатскова, В.Ф. Оркин, А.И. Завьялов (1996 г.) приводят данные об акральной лентигинозной меланоме кожи, сочетающейся с микотической инфекцией стоп и ногтей у 13 больных. При микроскопическом и культуральном методах исследования патологического материала (соскоб чешуек с очагов поражения на коже и с ногтей) выявлены грибы Т. rubrum (у 9 из 13 больных). Диагностирован микоз стоп, онихомикоз (при этом имеющимся пигментным невусам на стопах не придавалось значения). Длительное время (от 2-х месяцев до 1 года) проводилось местное лечение различными антимикоти-ками. Временное улучшение отметили 6 человек. Однако в процессе антимикотической терапии и дальнейшего динамического наблюдения констатированы неблагоприятные признаки, свидетельствующие об активизации пигментного образования. При онкологическо-морфологическом исследовании всем 13 больным был поставлен диагноз - меланома. Таким образом, было показано провоцирующее влияние наружной антимикотической терапии и травматизации в активации меланомы у больных микозом. Наблюдение Л.А. Корначевой, Т.Н. Смирновой, В.Е. Полякова (1999 г.) в амбулаторных условиях онихомикоза и рецидивирующей кольцевой гранулемы у ребенка в возрасте 6 лет, а также терапевтический эффект, достигнутый при обоих заболеваниях с помощью противогрибковой терапии, свидетельствует о причинно-следственной связи между двумя патологическими процессами. Это может свидетельствовать об этиологической роли хронической грибковой инфекции, вызванной Т. rubrum, в развитии кольцевидной гранулемы. В.Н. Острикова, Н.С. Руднева, Н.А. Рюмкина, В.Г. Сапожников (2000 г.) провели работу, связанную с выявлением и санацией очагов кандидоинфекции у детей, страдающих атопическим дерматитом. Было обследовано 33 ребенка с различными по тяжести течения формами атопического дерматита. На основании работы были сделаны следующие выводы: 1) антитела Ig G к Candida выявлены у 81,8% обследованных детей, страдающим атопическим дерматитом, т.е. определяются у большинства больных с данной патологией; 2) у 88,9% детей патология ЖКТ и респираторного тракта сочетанные, в этом случае отмечались наиболее высокие титры антител к Candida; 3) дрожжеподобные грибы рода Candida были обнаружены у 42,4% обследованных детей, чаще выделялись из кишечника (33,3%); Полученные данные дают основания включать в программу лечения детей, страдающих атопическим дерматитом, назначение системных антимикотиков. Под наблюдением О.В. Беттихера, В.Г. Корнишевой (2003 г.) находилось 29 больных гнездной алопецией (19 женщин и 10 мужчин) в возрасте от 18 до 56 лет. Очаговая форма у 21 больного, у 3 - субтотальная, у 4 - тотальная, у 1 - универсальная. У 17 больных с очаговой алопецией выявлено микотическое поражение кожи и ногтевых пластинок кистей и стоп, которое подтверждено лабораторным исследованием ногтевых пластинок и кожи с очагов поражения. В очагах облысения грибы отсутствовали. При лечении итроконазолом клиническое и лабораторное излечение наступило у всех больных. Рост волос в очагах на фоне антимикотического лечения наблюдался в среднем на 1-1,5 месяца раньше, чем у пациентов, не имевших микотических очагов поражения. Санация очагов микотической инфекции приводит к быстрому разрешению основного заболевания. В работах Ю.Н. Перламутрова, Ж.В. Степановой, О.В. Тихоновой (1999 г.) представлены данные о микозах и онихомикозах стоп у 68 больных рецидивирующей рожей нижних конечностей. Довольно большая частота недерматофитных возбудителей микоза стоп у больных рецидивирующей рожей (24,5% в данной группе) обусловливает необходимость применения для лечения грибковой инфекции в данной группе только препаратов широкого спектра действия. В исследовании А.В. Зуева (2001 г.) были изучены эффективность и переносимость тербинафина при лечении онихомикозов в сочетании с псориатическим поражением ногтей. Под наблюдением находилось 74 больных (40 мужчин и 34 женщины) онихомикозом, в сочетании с псориазом ногтей. Возраст от 22 до 57 лет. У большинства (89,2%) преобладали множественные поражения ногтей, у 86,5% больных диагностирован онихомикоз стоп, у 13,5% сочетанное поражение стоп и кистей, у 84,3% больных - распространенная форма псориаза, у 13,5% псориатическая эритродермия, из них у 6 человек в сочетании с артропатией. Тербинафин назначался 58 больным в течение 12 недель, 16 - в течение 16 недель. Через 3 месяца после окончания лечения лабораторные подтверждения выздоровления получены у 96,4% пациентов. Под наблюдением Т.И. Жуковой, Ю.В. Мишиной, Т.Ю. Куринкова (2002 г.) находилось 205 пациентов. У 70 (34,1%) были выявлены грибы-недерматофиты. У вышеуказанных 70 больных грибы-недерматофиты чаще выделялись с ногтей рук (44,5%), реже с гладкой кожи (31,4%) и ногтей ног (30%). Таким образом, грибы-недерматофиты являются частым этиологическим фактором онихомикозов, микозов гладкой кожи, нередко осложняют течение основного заболевания, в части случаев поражения ногтей имеют смешанную природу. Под наблюдением Верхогляд И.В. (2002 г.) находились больные псориазом с изменениями ногтевых пластин (438 человека), изменения ногтевых пластин были представлены онихолизисом и гипертрофической ониходистрофией с явлениями ногтевого гиперкератоза частичного или тотального, и в 104 случаях (23,7%) был выявлен онихомикоз. Контрольную группу (100 человек) составили больные псориазом без видимых изменений ногтевых пластинок. Возбудителями онихомикоза у больных псориазом в большинстве случаев (82%) являются дерматофиты, которые представлены Т- rubrum, в остальных случаях в посеве были обнаружены дрожжи (С. albicans, Rodotorula rubra) - 6%, плесени (Penicillium Spp., Aspergillus Spp.) - 4%, а также дрожжи + плесени (8%). В результате настоящего исследования достоверно установлено, что онихомикоз утяжеляет течение псориаза. Обострения псориаза возникают в 2 раза чаще, индекс PASI выше в 1,5 раза, на 10% чаще выявляется распространенный псориаз. Кроме того, у больных псориазом в сочетании онихомикозом на 3% чаще выявляется псориатический артрит и в 3 раза чаще эритродермия. М.М. Резниковой, И.Б. Трофимовой и соавторами (2003 г.) было обследовано 476 больных псориазом в возрасте от 18 до 70 лет. У 40% этих пациентов имелись изменения ногтевых пластинок. При микроскопическом исследовании у 119 наблюдаемых больных был выявлен онихомикоз. На фоне специфической терапии псориаза у больных с онихомикозом применялся Тербизил по 0,25% в течение 28 дней и amorolfine (лак) 1 раз в неделю в течение 3-5 месяцев. Микологическое излечение было отмечено у 100% больных. При этом положительный клинический эффект в виде отрастания неизмененной ногтевой пластинки наблюдался у 86% больных спустя 5-6 месяцев после начала терапии. Применение лака позволило сократить период применения системного антимикотического препарата, что существенно снизило себестоимость терапии. Рекомендуется проводить обследование на грибы у всех пациентов с псориазом ногтевых пластинок для своевременного назначения специфической терапии микозов. Таким образом, данные литературы свидетельствуют о целесообразности комплексного обследования больных, страдающих дерматозами, включая исследования чешуек кожи и изменённых ногтей на грибы. Литература: 1. Беттихер О.В., Корнишева В.Т. Гнёздная алопеция и микоз стоп, кистей с онихомикозом. Первый Российский конгресс дерматовенерологов, том 1, Санкт-Петербург, 2003 г., с. 17-18. 2. Васёнова В.Ю. Особенности клинических проявлений наследственных кератодермий у пациентов с микозом. Сборник: Актуальные вопросы дерматовенерологии, Курск, 2000 г., выпуск 3, с. 24-26. 3. Верхогляд И.В. Со