Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Вазопрессин, или антидиуретический гормон (АДГ) является самым важным регулятором водно–электролитного обмена в организме человека: его функция заключается в поддержании осмотического гомеостаза и объема циркулирующей жидкости. За последние годы благодаря существенному прогрессу в области физиологии и биохимии АДГ появились новые клинические подходы к диагностике и лечению заболеваний, связанных с избытком или недостаточностью АДГ. Несахарный диабет – заболевание, характеризующееся жаждой и экскрецией большого количества мочи с низкой относительной плотностью. Полиурия определяется выделением мочи более 2 л/м2/сут. или приблизительно 40 мл/кг/сут. у старших детей и взрослых [1]. Несахарный диабет является синонимом термина полиурии, в основе которого лежат три первичных патогенетических механизма: дефект осморегулируемой секреции вазопрессина (центральный несахарный диабет), снижение ответа почек на адекватные концентрации вазопрессина в крови (нефрогенный несахарный диабет) и постоянное избыточное потребление жидкости (дипсогенный несахарный диабет или психогенная полидипсия). Наиболее частые причины заболевания представлены в таблице 1. В основе центрального несахарного диабета, как правило, лежит нарушение синтеза, транспортировки или высвобождения вазопрессина. Вазопрессин синтезируется в телах нейронов, образующих супраоптическое и паравентрикулярное ядра гипоталамуса, он связывается с белком носителем нейрофизином. Комплекс вазопрессин – нейрофизин в виде гранул транспортируется к терминальным расширениям аксонов нейрогипофиза и срединного возвышения, где и накапливается. Для манифестации несахарного диабета необходимо снижение секреторной способности нейрогипофиза на 85% [2]. У человека поддержание нормального водного баланса достигается взаимосвязью трех элементов: вазопрессина, жажды и почек. Секреция вазопрессина из нейрогипофиза находится под очень жестким контролем. Небольшие изменения в концентрации электролитов крови (осмоляльности плазмы) регулируют высвобождение вазопрессина. Увеличение осмоляльности плазмы обычно указывает на потерю внеклеточной жидкости, стимулирует секрецию вазопрессина и, наоборот, снижение осмоляльности плазмы ингибирует его высвобождение в системную циркуляцию [3]. Далее вазопрессин действует на свой основной орган–мишень – почки. Гормон связывается со своими V2-рецепторами, расположенными на базальной мембране основных клеток собирательных трубочек, и активирует систему аденилатциклазы, что в итоге приводит к встраиванию белков «водных каналов» 2 типа, аквапоринов–2 в апикальную клеточную мембрану и току жидкости из просвета нефрона в клетки собирающих канальцев по направлению осмотического градиента. Из клеток собирающих канальцев вода через аквапорины базальной мембраны 3 и 4 переходит в почечный интерстиций и в конечном итоге в циркуляторное русло. Глюкокортикоиды необходимы почкам для выделения воды, не содержащей электролитов, в связи с чем симптомы центрального несахарного диабета могут маскироваться сопутствующей надпочечниковой недостаточностью и назначение заместительной терапии кортикостероидами приводит к манифестации полиурии [4]. Основные клинические симптомы болезни – полиурия, полидипсия и связанное с ними нарушение сна. Несмотря на часто неоспоримую яркость клинической картины нельзя переоценивать эти симптомы. Прежде всего необходимо подтвердить наличие полиурии согласно вышеописанным критериям, например, назначить сбор суточной мочи, анализ мочи по Зимницкому. Количество выпиваемой/выделяемой мочи у больных обычно колеблется от 3 до 20 литров. Потребление более 20 литров в сутки некоторыми авторами относится к признакам психогенной полидипсии, так как такой объем жидкости не обоснован физиологическими потребностями организма для поддержания водно–солевого гомеостаза при несахарном диабете [5]. Далее нужно исключить наличие осмотического диуреза (сахарный диабет, прием маннитола), патологию почек (хроническую почечную недостаточность, постобструктивную уропатию), неконтролируемый прием мочегонных средств (в том числе и в составе чаев, лекарственных сборов), прием лекарственных препаратов, нарушающих действие вазопрессина (демеклоциклин, литий, карбамазепин), а также такие метаболические нарушения, как гиперкальциемия и гипокалиемия. При несахарном диабете характерно предпочтение холодных/ледяных напитков с низким содержанием соли и углеводов. При осмотре могут выявляться симптомы дегидратации: сухость кожи и слизистых, уменьшение слюно– и потоотделения. Систолическое АД может быть нормальным или немного пониженным при характерном повышении диастолического АД. Часто даже при осмотре больной не может расстаться с бутылкой воды. При сборе анамнеза необходимо расспросить больного, сколько по времени он может не пить, обязательно ли он должен вставать ночью, чтобы попить, может ли он не пить, если чем–то увлечен (хобби, театр, кино, прогулка, встреча с друзьями). Это позволит предположить продолжительность пробы с сухоедением, а также заподозрить наличие психогенного генеза полидипсии. Для несахарного диабета характерно повышение осмоляльности крови, гипернатриемия, постоянно низкая осмоляльность (<300 мосм/кг) или относительная плотность мочи (<1005 г/л). При выявлении данной триады лабораторных признаков наряду с соответствующими данными анамнеза проведение пробы с сухоедением не требуется, сразу проводится тест с десмопрессином (табл. 2). У большинства же пациентов функциональное состояние центра жажды полностью сохранено, в связи с чем нормонатриемия и нормальная осмоляльность крови у этих пациентов поддерживаются путем потребления жидкости адекватной потерям. Биохимические изменения становятся очевидными только при ограничении доступа больных к воде и при патологии центра жажды [1]. Таким пациентам для подтверждения диагноза несахарный диабет (т.е. исключения психогенной полидипсии) необходимо проведение пробы с сухоедением, протокол которой представлен в таблице 2. Проба должна проводиться в специализированных учреждениях, где можно обеспечить надлежащее наблюдение за пациентом и быстрое определение осмоляльностей и натрия крови. После окончания фазы дегидратации десмопрессиновый тест позволяет провести дифференциальную диагностику между центральным и нефрогенным несахарным диабетом. Критерии оценки результатов этих двух проб представлены в таблице 3. Хотелось бы отметить, что при длительном существовании психогенной полидипсии происходит вымывание солей из почечного интерстиция, что может проявляться в снижении концентрационной способности почек. В постановке диагноза психогенной полидипсии может помочь определение концентрации уровня мочевой кислоты в крови: при полидипсии он, как правило, меньше 5 ммоль/л, а при несахарном диабете выше, так как нарушение действия вазопрессина на почки приводит к нарушению выведения мочевой кислоты [6]. Определение низкой осмоляльности крови и концентрации натрия в ней на следующее утро после введения десмопрессина свидетельствует в пользу сохраняющейся жажды и диагноза психогенной полидипсии, так как применяемая при тесте доза препарата является физиологической и при центральном типе заболевания должна полностью купировать жажду и полиурию, а при нефрогенном практически не изменять исходного состояния пациента [2]. Несмотря на то, что несахарный диабет является следствием недостаточности гормона вазопрессина, в диагностике этого заболевания его измерение используется редко из–за сложной технической экстракции вазопрессина из крови, дороговизны, а также сравнительно низкой информативности. Его определение важно только для выявления частичных форм заболевания (как центрального, так и нефрогенного). Среди инструментальных методов исследования используются рентгенография черепа, КТ и МРТ головного мозга. Причем наиболее специфичным из них является МРТ, так как в норме нейрогипофиз на Т1–взвешенных потенциалах визуализируется в виде характерного яркого пятна формы полумесяца, что связывается с содержащимися в нем везикулами вазопрессина. При несахарном диабете центрального генеза нейрогипофиз не визуализируется или его свечение более тусклое [7]. Следует отметить, что отсутствие свечения данной области может наблюдаться и при состояниях связанных с постоянной секрецией вазопрессина, например при декомпенсированном сахарном диабете. Проведение КТ или МРТ необходимо для исключения органической причины заболевания, составляющей примерно 40% случаев центрального несахарного диабета. Данное обстоятельство позволяет относить его к маркерам гипоталамо–гипофизарных заболеваний. Около 5% случаев заболевания приходится на семейные формы, а при более чем 40% – этиологию выявить не удается [8]. Точная диагностика заболевания позволяет не только вовремя выявить серьезные сопутствующие заболевания, назначить эффективную терапию, но и избежать осложнений, связанных с неправомерным назначением десмопрессина. Лечение врожденного нефрогенного несахарного диабета проводится с помощью тиазидных диуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. При его приобретенном варианте также проводится лечение сопутствующего заболевания. При психогенной полидипсии в части случаев происходит «выздоровление» после объяснения пациенту причины его заболевания, в некоторых случаях могут оказаться неэффективными как психотерапия, так и применение психотропных препаратов. Несахарному диабету беременных свойственны проявления как центрального, так и нефрогенного. Его причиной служит разрушение эндогенного вазопрессина активными ферментами плаценты – вазопрессиназами. Уровень вазопрессина в крови пациентов снижен. Полиурия начинается обычно в третьем триместре, а после родов спонтанно исчезает. Полиурия не реагирует на экзогенный вазопрессин, но поддается лечению десмопрессином [9]. История лечения центрального несахарного диабета берет свое начало с 1912 года, с первого применения вытяжки задней доли гипофиза. Синтетический вазопрессин был получен в 1954 году, его препараты обладали тем же недостатком, что и эндогенный вазопрессин: очень низкая эффективность и продолжительность действия, частые побочные явления при интраназальном применении. Таннат вазопрессина (питрессина), максимальная длительность действия которого составляла 5–6 дней, в то время считался наиболее эффективным из препаратов. Причиной ограничения его применения были болезненность в/м инъекций препарата, развитие абсцессов в месте введения [10,11]. Более 30 лет в качестве заместительной терапии центрального несахарного диабета применялся интраназально препарат десмопрессин [11]. Большим достижением в лечении нарушений водно–электролитного обмена стало внедрение в клиническую практику таблетированной формы десмопрессина – Минирина. Действующее вещество Минирина – синтетический аналог природного антидиуретического гормона. По сравнению с вазопрессином  обладает менее выраженным действием на гладкие мышцы сосудов и внутренних органов при более выраженной антидиуретической активности, что обусловлено изменениями в структуре молекулы. Минирин активирует только V2–рецепторы вазопрессина, главных клеток собирательных канальцев почки. V1–опосредованное действие десмопрессина выражено минимально, что не приводит к повышению АД, спазматическому действию на гладкомышечные органы, такие как матка, кишечник. Несмотря на то, что биодоступность пероральных форм десмопрессина низкая, (от 1 до 5%), ее достаточно, чтобы вызвать антидиуретический эффект продолжительностью от 7 до 9 часов у здоровых лиц и у пациентов с несахарным диабетом. После приема внутрь антидиуретический эффект препарата наступает уже через 15 минут. Начало действия препарата, определяемое по уменьшению объема мочи и увеличению ее осмоляльности, наступает через 1 час после приема [12]. В исследовании Callreus T. et al., проведенном в 1999 году в Швеции, здоровые добровольцы получали препараты, изменяющие перистальтику желудочно–кишечного тракта. Эритромицин применялся как стимулятор ЖКТ, лоперамид – замедлял перисталь