Казанская И.В., Отпущенникова Т.В. Актуальность проблемы нарушений мочеиспускания и энуреза обусловлена высокой распространенностью данного заболевания в детском возрасте, а также социально-гигиеническими аспектами. Международной классификацией болезней Х пересмотра (1995 г.) энурез неорганической природы отнесен к категории психических и поведенческих расстройств и определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и (или) ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка [19]. Распространенность энуреза у детей в возрасте от 4 до 15 лет, по данным разных авторов, колеблется от 2,3 до 30%. В возрасте 5 лет ночной энурез наблюдается у 15-20%, к моменту поступления в школу у 7-12% детей. У 18-летних и взрослых частота ночного энуреза составляет 1-1,5%. У 15-17% детей имеется спонтанное выздоровление к подростковому возрасту. В то же время постоянный энурез сохраняется у 50% пациентов старшего возраста, что указывает на склонность заболевания к рецидивированию [22,31,35,37]. У мальчиков ночной энурез встречается в 1,5-2 раза чаще, чем у девочек. Нижняя граница возраста для постановки этого диагноза не определена, однако принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение примерно с 5 лет [34,35,48]. Классификация энуреза Энурез принято разделять на первичный и вторичный, дневной, ночной и сочетанный (дневной/ночной), осложненный и неосложненный [18]. В зависимости от времени проявления выделяют первичный и вторичный энурез. При первичном энурезе недуг начинается с рождения, пациент первых лет жизни не имеет длительных (не менее 3-6 мес.) периодов, когда бы он просыпался сухим, при этом отсутствуют симптомы органического или психоэмоционального характера. В большинстве случаев первичный энурез наблюдается только ночью. Кроме того, выделяют моносимптомный (моносимптоматический) ночной энурез, который определяется, как недержание мочи исключительно в ночное время, независимо от частоты, степени тяжести и характера мочеиспусканий [43]. Пациенты с моносимптомным энурезом, в свою очередь, дифференцируются в зависимости от следующих групп признаков: с ночной полиурией или без нее; с наличием или отсутствием реакции на терапию десмопрессином; с наличием или отсутствием нарушений пробуждения или дисфункции мочевого пузыря. Вторичный, или рецидивирующий энурез - состояние, при котором больные повторно начинают мочиться в постель после значительного периода ремиссии (от 3-6 месяцев до нескольких лет). При вторичном энурезе отмечается связь с различными урологическими, неврологическими, психическими или эндокринными заболеваниями. Эпизоды энуреза могут наблюдаться независимо от сна [17]. В популяции более широко распространен первичный энурез. Среди детей младшего возраста на его долю приходится 80-90% случаев [35,43]. Однако с возрастом увеличивается доля вторичного энуреза, которая к 12 годам составляет 50% [37,48]. Взгляды на этиологию первичного и вторичного энуреза различны. Одни авторы считают, что причины этих двух форм энуреза могут значительно различаться и это важно учитывать при выборе методов лечения [14]. Другие отмечают, что это деление не ведет к различиям в клинических подходах [40]. Ночной и дневной энурез. При ночном энурезе непроизвольное мочеиспускание происходит только ночью в 85% случаев, при дневном энурезе - в дневное время в 5% случаев. Примерно у 10% детей имеется сочетанный тип энуреза (ночной и дневной) [23]. Осложненный и неосложненный энурез. Энурез расценивается как неосложненный, если у больного не обнаруживается отклонений при объективном исследовании и в анализах мочи. Если у пациента с энурезом выявляются инфекция мочевыводящих путей, неврологические расстройства (минимальная мозговая дисфункция, миелодисплазия) или анатомо-функциональные изменения со стороны мочевыводящих путей, энурез считается осложненным [17,23,34,35]. С нашей точки зрения, перечисленные заболевания и состояния не осложняют энурез, а являются патофизиологической основой его возникновения. Этиология Результаты многочисленных исследований отечественных и зарубежных исследователей определили полиэтиологичность энуреза и невозможность в большинстве случаев выявления очевидной его причины [30,31,40,47]. При подобном подходе вполне объяснимой выглядит сравнительно широкая вариабельность исхода ночного энуреза: от спонтанного самопроизвольного излечения до явной резистентности ко всем существующим на сегодняшний день видам лечения. В этой же концепции можно найти объяснение тому, почему разные пациенты реагируют на различные виды терапии, которую необходимо подбирать с учетом этиологии энуреза [29,41]. Согласно современным представлениям энурез может быть обусловлен следующими причинами: • задержкой созревания нервной системы; • урологической патологией и инфекцией мочевыводящих путей; • нарушениями реакции активации во время сна; • нарушением ритма секреции антидиуретического гормона; • генетическими факторами; • действием психологических факторов и стресса. Задержка созревания нервной системы с поздним становлением навыков регуляции мочеиспускания является наиболее популярной гипотезой этиопатогенеза заболевания. Ряд исследователей отмечают, что помимо органических (с явным анатомическим дефектом) и функциональных (в первую очередь, психогенных) расстройств, существует самая большая по численности группа нарушений моче- и каловыделения, которую условно можно определить термином «дисфункция созревания». «Дисфункция созревания» характеризуется диспропорцией, асинхронией либо запаздыванием формирования тех или иных функций при наличии морфологически незрелых структур, несвойственных ребенку этого возраста [4,11,12]. Сторонники этой концепции предполагают, что при наличии функциональной задержки созревания ЦНС сокращение мочевого пузыря может не тормозиться во время сна. Дисфункции созревания занимают промежуточное место между органическими и психогенными расстройствами, примыкая то к одним, то к другим. В частности, дисфункции созревания имеют положительную, регредиентную динамику, с годами постепенно уменьшаясь вплоть до полного исчезновения, что сближает их с так называемыми функциональными расстройствами. Это положение подтверждается высокими темпами спонтанных ремиссий энуреза у детей - у 10-15% детей в год [29,34]. В широком смысле слова все признаки дисфункции созревания являются функциональными, однако темп их обратимости всегда индивидуален. Урологическая патология связана прежде всего с биологией развития уринарного контроля. У новорожденных и грудных детей мочеиспускание осуществляется вне среды сознания, т.е. рефлекторно. Дуги рефлексов замыкаются на уровне спинного и среднего мозга. Период наполнения мочевого пузыря сменяется неконтролируемым опорожнением. Если мочевой пузырь достаточно растянулся, то это стимулирует афферентную ветвь рефлекторной дуги и происходит сокращение детрузора. Даже в этом возрасте поперечно-полосатые мышцы вокруг мочеиспускательного канала, образующие наружный уретральный сфинктер, полностью интегрированы в рефлекс опорожнения так, что пока происходит заполнение мочевого пузыря, уретральный сфинктер сжимается, предохраняя от недержания. При мочеиспускании поперечно-полосатые мышцы сфинктера рефлекторно расслабляются, позволяя мочевому пузырю опорожняться при низком давлении [25,32]. Для оценки одного из важнейших этапов развития данной функции - появления волевого контроля мочеиспускания сравнительно недавно введено понятие «зрелый тип мочеиспускания» [39]. О «зрелом типе мочеиспускания» можно говорить тогда, когда мочеиспускание становится полностью управляемым (контролируемым) ребенком. Этот контроль представляет собой умение активно сокращать сфинктер и мышцы тазового дна, а также подавлять детрузорную активность и тем самым регулировать позыв и задерживать (при необходимости) опорожнение мочевого пузыря. По мнению указанных авторов, этот процесс завершается к 3-4 годам жизни (иногда раньше) и его клиническими признаками являются: • соответствие объема мочевого пузыря возрасту ребенка (колебания в течение суток от 60 до 160 мл, в среднем 100-125 мл); • адекватное диурезу и объему мочевого пузыря число мочеиспусканий в сутки (не более и не менее 7-9); • полное удержание мочи днем и ночью; • умение задерживать и прерывать при необходимости акт мочеиспускания; • умение опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва на мочеиспускание при малом его объеме; • волевое управление сфинктерным механизмом. Этиология уродинамических нарушений. По мнению отечественных и зарубежных авторов, расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза, в основе которых лежат нарушения нейрогуморальной регуляции этого органа, являются одной из ведущих причин, обусловливающих вторичную природу ночного энуреза [1,10,33,38]. Причиной уродинамической патологии являются нейрогенные расстройства, которые проявляются в виде синдрома императивного мочеиспускания, включающего триаду симптомов (поллакиурию, императивные позывы, императивное недержание мочи). Эти симптомы сопровождаются тяжелыми нарушениями уродинамики по функционально-обструктивному типу, участвуют в формировании цистита, пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса [6,49]. Необходимо отметить, что на определенном этапе энурез является наиболее ярким и устойчивым признаком расстройств мочеиспускания и возможного неблагополучия в мочевыделительной системе. Нарушение реакции активации во время сна. Некоторыми специалистами нарушения сна рассматриваются в качестве ведущей причины энуреза [8,42]. Отмечено, что эпизоды ночного энуреза в 64,7% отмечаются на границе стадий сна [8]. Результаты недавнего исследования, по данным анкетного опроса детей в возрасте от 7 до 10 лет, позволили выявить существенное различие в субъективной самооценке утреннего пробуждения между больными и здоровыми детьми. Дети, страдающие энурезом, отмечали, что им очень трудно или почти невозможно пробудиться от ночного сна, а для здоровых детей утреннее пробуждение не представляет или почти не представляет затруднений [42]. По результатам исследования, проведенного японскими исследователями, было выделено три типа энуреза: I, IIa, IIb [52]. В исследовании приняли участие более 1000 пациентов. Для оценки результатов использовали ночной мониторинг, включавший одновременную регистрацию ЭЭГ и цистометрограммы (ЦМГ), что позволило выявить все три типа энуреза. I тип характеризуется негрубыми нарушениями реакции активации и пробуждения. Между тем у пациентов с энурезом I типа глубокий сон сменяется поверхностным при заполнении мочевого пузыря, но импульсация от мочевого пузыря оказывается недостаточно эффективной для полного пробуждения, что и завершается мочеиспусканием в постель в сонном состоянии. Было установлено, что в популяции наиболее распространен энурез I типа (59,8%). Энурез типа IIа встречается у 9,4% и обусловливается более выраженными расстройствами реакции активации. Даже при наполнении мочевого пузыря признаков реакции активации на ЭЭГ не наблюдается и возникает энурез. При этом ЦМГ имеет нормальный характер. Энурез типа IIb определяется нейрогенными нарушениями функции мочевого пузыря латентного характера, которые проявляются только во время ночного сна. Не поддающееся торможению сокращение гиперрефлекторного мочевого пузыря регистрируется на ЦМГ, когда пациент находится в состоянии сна (но не при пробуждении) и при отсутствии какой-либо реакции на ЭЭГ. На долю энуреза этого типа приходится 30,8% случаев. Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона (АДГ) и ночная полиурия. Доказано, что у человека в норме преобладает дневной ритм выделения мочи, проявляющий обратную связь с осмоляльностью. В ночные часы секреция эндогенного вазопрессина повышается и соответственно повышается осмоляльность мочи. Нарушение циркадного ритма секреции вазопрессина и увеличение его выброса в ночные часы приводят к полиурии с образованием большого количества неконцентрированной м