Корниенко Е.А., Щербаков П.Л. СПбГПМА РЦЗД Кислотозависимые заболевания отнюдь не являются прерогативой взрослого населения. С первых месяцев жизни у детей с поражениями органов пищеварения, а также нарушениями центральной нервной деятельности нередко отмечаются частые срыгивания и рвоты, сопровождающиеся развитием воспалительных процессов в пищеводе, в результате постоянного воздействия на него кислого содержимого желудка. У детей более старшего возраста (2-4 года) довольно часто можно выявить хронические болезни органов пищеварения, которые, казалось бы, могут проявляться лишь у взрослых - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, эрозии и даже язвенная болезнь. Страдания детей при этих состояниях ничуть не меньше, чем взрослых пациентов, однако их состояние во многом усугубляется сложностью своевременной постановки диагноза в связи с тем, что дети младшего возраста не могут четко выразить свои ощущения и жалобы. Процесс кислотообразования у детей начинается в первые месяцы жизни и к 1-1,5 годам у детей устанавливается «физиологическая гиперхлоргидрия», которая сохраняется вплоть до 13-15 лет. В этом состоянии легко возникают процессы «закисления» пищевода или луковицы двенадцатиперстной кишки и как следствие - развитие эзофагитов и язвенной болезни. Наиболее эффективный способ коррекции таких состояний - уменьшение активности кислотопродукции. В те времена, когда на вооружении у гастроэнтерологов находились Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, вопрос о лечении детей младшего возраста поднимался крайне редко. Применение этих препаратов у маленьких детей ограничивал большой риск развития осложнений и побочных эффектов. Качественный поворот в этом вопросе произошел с появлением ингибиторов протонной помпы (ИПП). Фармакологический механизм препаратов этой группы обусловлен их селективным антагонизмом к Н+К+-АТФазе париетальных клеток желудка, которая вступает в необратимую связь с активным метаболитом ИПП сульфенамидом. Благодаря высокой эффективности и безопасности этих препаратов, им отдается предпочтение при лечении всех кислотозависимых заболеваний. Быстро достигаемый эффект блокирования образования кислоты не несет за собой какой-либо опасности, так как частое и быстрое естественное обновление эпителиальных и железистых клеток слизистой оболочки желудка восстанавливает все функции организма, заблокированные препаратами во время проведения курса лечения. Это подтверждается многочисленными исследованиями, проведенными в разных странах у детей младшего возраста [1-8,11]. В педиатрической практике наиболее изучен омепразол. Исследования, проведенные у детей в возрасте от 3 мес. до 18 лет, показали, что фармакокинетика омепразола у детей, как при оральном, так и при внутривенном введении, не отличается от таковой у взрослых [1-4]. Оптимальной дозой омепразола у детей, способной поддерживать рН выше 4 на протяжении 90% времени суток при пероральном назначении, является доза 1 мг/кг/сут [5-7]. Наблюдение за детьми, получавшими омепразол по поводу ГЭРБ на протяжении 7 лет, не выявило никаких побочных реакций, лишь незначительную гиперплазию G-клеток желудка с умеренной гипергастринемией [8]. Уровень гастрина в крови повышался обычно через несколько недель лечения, а гиперплазия G-клеток появлялась лишь через несколько лет [8]. Поэтому короткие курсы омепразола с полным основанием можно считать безопасными для детей любого возраста. Поскольку фармакокинетика всех ИПП, представляющих собой смесь R- и S-изомеров (омепразола, лансопразола, пантопразола и рабепразола) сходна, рекомендации к применению их у детей могут быть распространены на всю эту группу препаратов [3]. Определенным возрастным ограничениям способствует отсутствие форм с малой дозировкой у большинства ИПП, что не позволяет назначать их детям младшего возраста. Только два препарата - омепразол и рабепразол (Париет) имеют, наряду со стандартной 20-миллиграммовой, также половинную расфасовку в 10 мг, которая может быть использована по достижении ребенком массы 10 кг. Целью данного исследования была оценка клинической эффективности и безопасности рабепразола (Париета) у детей младшего возраста. Материал и методы: Рабепразол (Париет) был включен в схемы лечения 14 детей в возрасте от 3 до 10 лет: 2 детей 3-4 лет: 1 из них - с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (эрозивный эзофагит, болезнь Барретта), другой - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), 4 детей 5-7 лет: 1 - с ЯБДК, 1 - с острой язвой желудка, 2 - с хроническим Helicobacter pylori (HP)-ассоциированным гастродуоденитом (эрозивным). 8 детей 8-10 лет: 1 - с ЯБДК, 7 - с Helicobacter pylori (HP)-ассоциированным гастродуоденитом (у 3 - эрозивный, у 4 - нодулярный), 4 детей этой группы также имели эндоскопические признаки эзофагита (ГЭРБ). То есть, ГЭРБ диагностирована у 5 детей, ЯБДК - у 3, язва желудка - у 1, хронический НР-ассоциированный гастродуоденит - у 9. Все пациенты поступили с жалобами на боли в животе, у 2 детей (с ЯБДК и язвой желудка) причиной госпитализации было кровотечение. Пациенты с ЯБДК и НР-ассоциированным гастритом получали Париет в составе схемы эрадикационной терапии, включавшей также амоксициллин в дозе 50 мг/кг/с и кларитромицин в дозе 15 мг/кг/с (или нифуратель в дозе 15 мг/кг/с). Париет назначали из расчета 1 мг/кг/с (10 мг однократно при массе тела менее 20 кг и 10 мг два раза в день при массе тела от 20 до 40 кг). Схема назначалась на 7 дней. Дети с ГЭРБ получали Париет в той же дозе в сочетании с Мотилиумом (домперидоном) в дозе 1-2 мг/кг/с в 3 приема до еды на протяжении 3 недель. Ребенок с острой язвой желудка получал Париет в той же дозе в течение 2 недель в виде монотерапии. Оценка эффективности терапии проводилась путем динамического наблюдения с ежедневной регистрацией субъективных и объективных клинических симптомов, суточного мониторинга внутрижелудочной рН в первые сутки приема Париета (у 3 детей), а также эндоскопического контроля, который проводился детям с ЯБДК - через 10 дней, остальным - через 4 недели. Результаты Боли в животе у всех детей полностью купированы на 2,0±0,45 день лечения, с 3 дня терапии Париетом ни один ребенок жалоб на боли не предъявлял. Исследование суточной рН показало, что внутрижелудочная рН составила в среднем 5,0±1,2 ед. (рис. 1), время с рН выше 4,0 - 76%, индекс де Меестера - 2,4. Рис. 1. Внутрижелудочная рН в первый день приема Париета у ребенка 7 лет с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Эндоскопический контроль, проведенный через 10 дней у 3 детей с ЯБДК, во всех случаях подтвердил рубцевание язвенного дефекта (язва в стадии красного рубца), у 5 детей с эрозивным гастродуоденитом - эпителизацию эрозий. Через 4 недели ни у кого из пациентов с ГЭРБ не было обнаружено эрозий в пищеводе, отмечалось уменьшение гиперемии. Эрадикация НР достигнута у 7 из 9 детей, что составило 77,7%. Никаких побочных эффектов на фоне терапии Париетом не было зарегистрировано ни у одного ребенка. Тщательный учет возможных реакций (изменения аппетита, характера стула, поведения и общего самочувствия детей, лабораторных показателей, в частности, активности печеночных ферментов, анализов мочи) не выявил каких-либо отклонений ни у одного пациента. Обсуждение Несмотря на то, что в мире накоплен достаточно большой опыт применения ИПП, исследования у детей младшего возраста ограничивались лишь единичными работами по изучению омепразола. Исследований по другим ИПП не проводилось. Нами впервые изучена эффективность и безопасность рабепразола (Париета). Наблюдаемая нами быстрая положительная динамика клинических симптомов (с 1-го дня приема) и полное исчезновение жалоб уже к 3-у дню приема препарата, свидетельствует о высокой клинической эффективности Париета у детей младшей возрастной группы. Мы не наблюдали никаких побочных реакций при приеме Париета, что свидетельствует о хорошей его переносимости. С нашей точки зрения, это можно объяснить тем, что рабепразол, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки в виде тиоэфира. Такой путь метаболизма менее опасен в отношении возможных побочных реакций при сочетании рабепразола с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450. Как показали данные рН-мониторинга, в первые сутки приема препарата Париет быстро достигает значимого антисекреторного действия, поэтому уже в первые сутки средняя рН достигает 5,0. Скорость наступления антисекреторного эффекта ИПП обусловлена значениями рН, при которых 50% препарата все еще трансформируется в активный метаболит и связывается с протонными помпами, для рабепразола этот показатель наиболее высокий по сравнению с другими ИПП и составляет 4,9. Высокая скорость активации и прочность связывания рабепразола обеспечивает его мощный антисекреторный эффект, быстродействие и безопасность. Проведенное нами изучение эффективности Париета при кислотозависимых заболеваниях у детей младшего возраста (от 3-х до 10-и лет) позволяет сделать следующие выводы: 1. Париет (рабепразол) быстро и надежно устраняет симптомы кислотозависимых заболеваний у детей младшего возраста. 2. Париет (рабепразол) не вызывает клинически значимых побочных реакций у детей младшего возраста. 3. Париет (рабепразол) обладает высокой скоростью антисекреторного действия (с первого дня приема). Таким образом, Париет является эффективным и безопасным антисекреторным препаратом, который может быть рекомендован при лечении кислотозависимых заболеваний у детей младшей возрастной группы. Удобная дозировка 10 мг позволяет использовать препарат при суточной дозе 1 мг/кг по достижении ребенком массы 10 кг. Показаниями к назначению Париета у детей младшего возраста являются: 1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 2. Острые гастродуоденальные язвы и эрозии. 3. Хронический гастрит (гастродуоденит), ассоциированный с инфекцией H. pylori. 4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Литература: 1. DeGiacomo, Fiocca R., Villani L., et al. Omeprazole treatment of severe peptic disease associated with antral G cell hyperfunction and hyperpepcinogenemia 1 in an infant. - J.Pediatr., 1990,117,989-993. 2. Frits Nelis G., Westerveld BD. Tratment of resistant reflux oesophagitis in children with omeprazole. - Eur.J.Gastroent.Hepatol, 1990, 2, 215-217. 3. Andersson T., Hassall E, Lundborg P.,et al. Pharmacokinetics of orally administered omeprazole in children. -Am. J. Gastroent., 2000, 95, 3101-3106. 4. Jacqz-Aigrain E., Bellaiche M., Faure C.,et al. Pharmacpkinetics of intravenous omeprazole in children. - Eur. J. Clin. Pharmac., 1994, 47, 181-185. 5. Faure C., Michaud L., Khan Stghaghi E., et al. Intravenous omeprazole in children: pharmacokinetics and effect of 24-hour intragastric pH. - J.Pediatr.Gasroenterol.Nutr.,2001,33(2),144-148. 6. Kato S., Shibuyu H., Hayashi Y. et al. Effectiveness and pharmacokinetics of omeprasole in children. -J. Pediatr. Gastroent. Nutr., 1996, 128, 415-421. 7. Gunasekaran TS, Hassal E. Efficacy and safety of omeprazole for severe gastroesophageal reflux in children. J.Pediatr.Gastroent.Nutr., 1993, 123, 148-154. 8. Pashankar DS, Israel DM, Jevon GP, et al. Effect of long-term omeprazole treatment on antral G and D cells in children. - J.Pediatr.Gastroent.Nutr., 2001,33(5),537-542. 9. Лопина О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса. - Росс.журн.гастроэнтерол.гепатол.колопроктол., 2002, 2, 38-44. 10. Тютюнов Н.Н. Рабепразол (париет) и эзомепразол (нексиум): сравнительная оценка клинической эффективности. - Росс.журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2002, 2, 45-50. 11. Infant health among Puerto Ricans-Puerto Rico and U.S. mainland, 1989-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep (United States), Oct 24 2003, 52(42), p1012-6