Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кениксфест Ю.В., Гольцов С.В., Ведерникова С.В., Мирина Ю.Г. Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ, Екатеринбург Атопический дерматит (АД) остается важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется неуклонным ростом заболеваемости дерматозом, его хроническим, рецидивирующим течением и сложностью в проведении терапии. По данным отечественных и зарубежных дерматологов, заболеваемость АД среди взрослого населения составляет до 1,5-2,0% от общей популяции, варьируя в различных странах в зависимости от уровня урбанизации и состояния экологической чистоты жизненного пространства (Торопова Н.П. и соавт., 1997; Кунгуров Н.В. и соавт., 2000; Schultz-Larsen F., Hanifin J.M., 2002). Клинически АД характеризуется интенсивным зудом, возникновением воспаления, инфильтрации, лихенификации в типичных местах локализации кожного процесса, а также общей повышенной сухостью кожного покрова. Первые симптомы дерматоза, как правило, возникают в младенческом и раннем детском возрасте, рецидивы чаще связаны с нарушением пищевого режима, стрессами, обострениями соматических заболеваний. Более чем у трети пациентов процесс с периодическими обострениями сохраняется и во взрослом состоянии, что приводит к значимому снижению качества жизни пациентов (Emerson R.M. et al., 1998; Lewis-Jones M.S. et al., 2002). Ключевая роль в формировании АД принадлежит наследственной предрасположенности, которая реализуется дисфункцией иммунной системы: гиперпродукцией IgE, нарушением цитокиновой регуляции и соотношения Th1/|Th2 лимфоцитов, детерминированным дефицитом Т-лимфоцитов супрессоров, нарушением процессов апоптоза. В патогенезе заболевания существенное значение имеют дисбаланс внутриклеточных регуляторных механизмов (соотношение цАМФ/цГМФ), нарушение мембранной рецепции, активация неиммунных механизмов высвобождения медиаторов аллергии, нарушение нейровегетативной и периферической циркуляции с сосудистой нестабильностью и нарушением рецепции эндотелия); психофизиологические и психосоматические отклонения (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997, Hanifin J.M., Rajka G., 1980, Bos J.D., Sillevis J H., 1996). Лечение больных атопическим дерматитом Лечение больных АД представляет сложную проблему для специалиста ввиду особенностей патогенеза заболевания, многообразия фенотипических проявлений и стадийного течения процесса и, по общему мнению исследователей, должно носить этиопатогенетический характер (Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., 1999; Сергеев Ю.В. и соавт., 2001; Феденко Е.С., 2001; Смолкин Ю.С., Чебуркин А.А., 2002). Наружная терапия АД входит в базовый стандарт лечения заболевания и является неотъемлемой частью терапевтического комплекса. Практика последних лет свидетельствует о преобладающей тенденции использования в терапии АД у взрослых и детей широкого спектра наружных средств, содержащих в качестве действующего вещества различные глюкокортикостероидные гормоны (ГКСГ). В настоящее время в распоряжении врачей дерматологов имеется значительное количество средств местного лечения с ГКСГ, обладающих универсальным противоаллергическим действием: снижающим высвобождение медиаторов аллергического воспаления, миграцию клеток в зону поражения, пролиферацию иммунокомпетентных клеток в очаге поражения. Современные наружные средства с ГКСГ умеренного и сильного действия, не содержащие в своем составе атомов фтора, зарекомендовали себя в клинической практике, как эффективные и достаточно безопасные. Тактика и технологии терапии с применением различных лекарственных форм метилпреднизолона ацепоната, мометазона фуроата, алклометазона описаны в значительном числе публикаций (Емельянов А.В., Монахов К.Н., 2002; Смирнова Г.И., 2003; Tofte S.J., Hanifin J.M., 2001). В то же время в практическом плане сохраняется опасность формирования местных нежелательных явлений и осложнений при длительном и бесконтрольном использовании препаратов ГКСГ. И эта опасность значительно возрастает при использовании у детей, а также при длительных аппликациях ГКСГ препаратов на кожу с высокой чувствительностью - лицо, шея, складки кожи. Современный концептуальный подход к стратегии и тактике лечения АД был представлен в материалах II Международной согласительной конференции по атопическому дерматиту (International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II, 2003), проходившей в США в феврале 2002 года. В Согласительном заявлении, принятом по итогам конференции, были определены основные цели проведения терапии больных с АД: - снижение активности проявлений и симптомов АД; - предупреждение или минимизация обострений; - обеспечение долгосрочного контроля над заболеванием и меры по предупреждению обострений; - облегчение течения заболевания. Для проведения местного лечения больных с АД были представлены основные типы топической терапии заболевания: увлажняющие средства, наружные кортикостероиды, нестероидные препараты, дополнительная терапия. Новым стратегическим классом средств топического воздействия были названы препараты, содержащие ингибиторы кальциневрина и отвечающие указанным потребностям в терапии АД (Ellis C, Luger T., 2003). Одним из таких препаратов, с недавнего времени доступным в отечественной клинической практике, является пимекролимус крем 1% (Элидел®). Элидел (Э) - это нестероидный, клеточно-селективный ингибитор воспалительных цитокинов, специально разработанный для терапии АД и других воспалительных заболеваний кожи. 1 г крема Элидел содержит 10 мг пимекролимуса, а также вспомогательные вещества: триглицериды, олеиловый спирт, пропиленгликоль, стеариловый спирт, цетиловый спирт, моно- и диглицериды, цетостеарил сульфат натрия, бензиловый спирт, лимонная кислота, гидроксид натрия, очищенная вода. Пимекролимус относится к производным макролактама аскомицина. Механизм действия и фармакологические свойства пимекролимуса были изучены in vitro и in vivo. Исследования установили, что молекула пимекролимуса высокоаффинно связывается со своим рецептором, находящимся в цитозоле Т-лимфоцита - макрофилином-1. Комплекс пимекролимус-макрофилин ингибирует кальциневрин, который представляет собой кальций-зависимую фосфатазу (Grassberger M. et al., 1999). Вследствие этого ингибирования угнетается транскрипция матричной РНК, соответствующих генов воспалительных цитокинов, синтез и последующее высвобождение из Т-лимфоцитов этих активаторов аллергического воспаления (IL-2, IL-4, IL-10 и INF-g), уменьшается выраженность пролиферации Т-лимфоцитов дермального инфильтрата кожи, которая стимулируется этими воспалительными цитокинами (Winiski A et al, 2002). Пимекролимус также ингибирует синтез TNF-a и высвобождение медиаторов воспаления, таких как гистамин, из тучных клеток (Hultsch T et al., 1998; Zuberbier T. et al., 2001). Экспериментальные исследования на животных и клиническое изучение влияния пимекролимуса у здоровых добровольцев с использованием морфометрии, локального ультразвукового исследования установили, что препарат не оказывает патологического эффекта на кератиноциты, фибробласты, эндотелиальные клетки или клетки Лангерганса, не вызывает атрофии кожи (Meingassner J.G. et al., 1997; Zuberbier T. et al., 2001). Было установлено высокоэффективное подавление пимекролимусом воспаления кожи и слабое системное иммуносупрессивное действие у животных моделей (Meingassner J.G. et al, 1997; Stuetz A. et al., 2001; Queille-Roussel C. et al., 2001; Billich A. et al., 2002). Клинические исследования Э в терапии больных АД продемонстрировали быстрое начало действия препарата, при котором интенсивность зуда уменьшалась уже после 2-3 дня применения крема Э, а все симптомы АД регрессировали у большинства больных в течение курса терапии (Eichenfield L. et al., 2002). Благоприятный эффект лечения пимекролимусом наблюдался на протяжении всего исследования (в сроки до 43 дней) у младенцев 3-23 месяцев и у детей 2-17 лет, причем особенно эффективен Э был при локализации процесса на лице и шее, а при последующем клиническом наблюдении отсутствие выраженных симптомов АД сохранялось в сроки до 6 месяцев (Eichenfield L et al., 2002; Ho V et al., 2003). Последующие клинические исследования подтвердили эффективность использования Э в терапии АД у детей и взрослых, установили, что долгосрочное (до 6 месяцев) применение Э способствует контролю над заболеванием и предотвращает развитие выраженных обострений АД, в то же время не приводит к развитию значимых побочных явлений, таких как пиогенная или вирусная суперинфекция (Kapp A. et al., 2002; Wahn U. et al., 2002; Meurer M. et al., 2002). Появление на российском фармацевтическом рынке нового наружного средства для лечения АД и указанные положения определили актуальность накопления и анализа собственного клинического опыта по использованию крема Элидел (1% пимекролимус). Целью открытого несравнительного клинического исследования, проведенного в Уральском НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ, а также на базе КВУ г. Тюмени, Магнитогорска и Самары, было изучение эффективности применения препарата Элидел (крем) в лечении больных АД детей, подростков и взрослых. Всего в исследование было включено 49 больных АД: - детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет - 16; - подростков в возрасте от 16 до 18 лет - 9 пациентов; - взрослых в возрасте от 19 до 30 лет и от 31 года до 50 лет - 24. Системная терапия АД определялась в соответствии с тяжестью течения дерматоза и включала применение энтеральных сорбентов, антигистаминных и седативных препаратов, симптоматического лечения. В период проведения исследования исключалось введение системных и применение топических глюкокортикостероидных препаратов. У пациентов всех групп в качестве топической монотерапии использовали крем Элидел с 2-х кратным в сутки нанесением препарата на кожу в области клинических проявлений АД. Длительность основного курса составляла 2-4 недели. Методы мониторинга и контроля включали клиническое наблюдение за пациентами с фиксацией и описанием исходного состояния кожи (до начала лечения), выраженности субъективных симптомов, динамики изменения данных параметров под влиянием терапии после 7, 14 и 28 дня лечения. Результаты наблюдения фиксировались в стандартизованной карте наблюдения, содержавшей в том числе комплексную оценку тяжести течения АД по индексу SCORAD в динамике терапии. Индекс SCORAD определяли по формуле: S=A/5+7B/2+C. Результаты исследования: Всего лечение было проведено 49 больным АД, из числа которых мужчин - 21, женщин - 28. У большинства больных заболевание дебютировало в первые годы жизни, имело рецидивирующий характер с сезонными обострениями. В таблице 1 представлена клиническая характеристика больных АД, включенных в исследование (составляющие индекса SCORAD и его значение), до начала лечения кремом Элидел. Из данных таблицы 1 видно, что в исследование были включены больные со значительной тяжестью течения АД, в стадии обострения кожного процесса, о чем свидетельствовали высокие показатели индекса SCORAD и его составляющих. Особенно выраженным процесс был в группах детей раннего возраста (6 месяцев - 3 года) и подростков, где средние показатели SCORAD составил 65,3±6,9 и 61,1±7,1 единиц соответственно, как за счет распространенности кожных проявлений, так и по выраженности объективных и субъективных симптомов. Всем больным в режиме специализированного стационара (18 больных) или амбулаторно (31 больной) было проведено лечение. Клиническое улучшение после окончания терапии было зафиксировано у 47 из 49 пролеченных больных с АД (95,9%), причем у 26 (53,0%) достигнута клиническая ремиссия процесса, у 42,9% больных - значительное клиническое улучшение. Клинические наблюдения свидетельствовали в целом о равномерном регрессе проявлений АД в местах типичной локализации: лицо, шея, конечности, где проводилось лечение кремом Элидел. Однако нами было отмечено, что гиперемия, отечность, воспалительная инфильтрация кожи в области лица разрешались все же несколько более активно, зуд исчезал в этих локализациях раньше, чем в дру