сахарного диабета 2 типа Джанашия П.Х., Мирина Е.Ю. Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием. В связи с неуклонным ростом количества людей, страдающих сахарным диабетом, экспертами ВОЗ данная патология названа неинфекционной эпидемией нашего времени. До 1968–1970 гг. сахарного диабета нет в первой двадцадке причин смертности. В 1975 г. – СД на 17 месте как причина летального исхода. В настоящее время СД и его осложнения – в числе первых трех причин смертности после сердечно–сосудистых и онкологических заболеваний. Ежегодная заболеваемость сахарным диабетом составляет 4–5%. 16% составляют пациенты с СД 1 типа, 84% – пациенты с СД 2 типа. Количество больных сахарным диабетом неуклонно возрастает. По данным Diabetes Atlas 2000, в мире зарегистрирован 151 млн. больных сахарным диабетом 2 типа. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, к 2025 году ожидается увеличение числа больных сахарным диабетом в 2–3 раза по сравнению с сегодняшним и называется цифра – 300 млн. человек. По данным ряда авторов, распространенность сахарного диабета среди лиц старше 65 лет достигает 20%. Другими словами, каждый пятый человек, достигший этого возраста, имеет нарушение углеводного обмена. Одна из причин такого стремительного роста заболеваний сахарным диабетом является улучшение качества жизни. Под этим подразумевается увеличение количества рафинированных продуктов, продуктов, обедненных клетчаткой. Также большое значение имеет уменьшение физической активности: передвижение на машинах, использование лифтов, пультов дистанционного управления и др. За счет увеличения темпа жизни и увеличения психоэмоциональных нагрузок, мало у кого в настоящее время хватает времени для занятий спортом. Как видно из рисунка 1, все эти факторы (питание, гиподинамия с последующим развитием ожирения) играют важную роль в развитии сахарного диабета 2 типа. При ожирении 1 степени риск заболеть сахарным диабетом возрастает в 2 раза, при 2 степени – в 5 раз и при 3 степени ожирения – более чем в 10 раз. К тому же надо учитывать и тот факт, что с каждым поколением усугубляется генетический фактор: у родителей, страдающих сахарным диабетом, рождаются дети с отягощенной по данной патологии наследственностью. Вероятность того, что у человека разовьется сахарный диабет 2 типа, увеличивается в 2–6 раз при наличии данного заболевания у одного из родителей или у ближайших родственников. Проведенные международные многоцентровые исследования показали, что длительно существующая гипергликемия является важнейшим фактором, предрасполагающим к повышению смертности. Так, риск развития инфаркта миокарда возрастает в пять раз у лиц, имеющих сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета. Риск летального исхода после инфаркта миокарда возрастает в 6 раз у лиц, страдающих сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией. От степени выраженности хронической гипергликемии зависит степень риска прогрессирования макро– и микрососудистых осложнений сахарного диабета. Достижение и поддерживание стабильного метаболического контроля, начатое с момента установления диагноза и продолжающееся в течение всей жизни пациента, является главной задачей лечения сахарного диабета. Одним из самых крупных исследований последнего времени является Британское проспективное исследование по контролю сахарного диабета и развитию его осложнений (UKPDS). Исследование проводилось в течение 20 лет в 23 клинических центрах Великобритании. За это время было обследовано 5102 пациента. Больные были разделены на группы, получавшие с момента выявления диабета разное лечение: только диетотерапия; различные комбинации пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП); инсулинотерапию в виде монотерапии и в комбинации с ПССП. Исследование показало, что на первом месте в лечении и профилактике поздних сосудистых осложнений сахарного диабета – адекватный контроль гликемии на фоне подобранной терапии. Так, было продемонстрировано, что снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1с) на 1% снижает частоту осложнений сахарного диабета в целом на 21%, микрососудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии) на 25%, инфаркта миокарда на 16%, ОНМК на 44%, общую смертность от диабета на 25%. В настоящее время основными принципами лечения сахарного диабета 2 типа являются: диетотерапия; физические нагрузки; сахароснижающие препараты (ПССП и инсулин); обучение больных, в том числе и самоконтролю уровня гликемии; профилактика и раннее начало лечения осложнений сахарного диабета. Контрольные цели лечения сахарного диабета представлены в таблице 1. После завершения исследования UKPDS критерии компенсации (в частности, уровень постпрандиальной гликемии) стали более жесткими, что обусловлено результатами, полученными в ходе исследования. Дополнительная цель: прекращение курения или уменьшение, насколько это возможно. При сахарном диабете 2 типа нарушения углеводного обмена сочетаются, как правило, с выраженными изменениями липидного обмена. В связи с этим в настоящих критериях компенсации учитываются и эти показатели. Таким образом, первым пунктом в лечении сахарного диабета (особенно у лиц с избыточной массой тела) является строгое соблюдение не только гипогликемической, но и гипокалорийной и гиполипидемической диеты. Причем очень важно объяснить человеку, страдающему сахарным диабетом, что «диета» – это не сиюминутная ситуация, а пожизненная необходимость, независимо от того, на какой сахароснижающей терапии находится пациент. Дозированная физическая нагрузка также является обязательным компонентом в лечении сахарного диабета. И не только потому, что помогает нормализовать массу тела при ее избытке – она существенно влияет на уровень гликемии, поскольку мышечная ткань является инсулинозависимой, а физическая нагрузка понижает уровень гликемии. Медикаментозная терапия больных сахарным диабетом 2 типа представлена препаратами различного действия: препараты, влияющие на снижение всасывания углеводов в желудочно–кишечном тракте (акарбоза и др.); бигуаниды (метформин); сульфанилмочевинные препараты, стимулирующие секрецию инсулина, к которым относятся препараты второй генерации (глибенкламид, глипизид, гликлазид, гликвидон) и сульфамилмочевинные препараты третьей генерации (глимепирид); препараты короткого действия или прандиальные регуляторы глюкозы, являющиеся производными аминокислот – репаглинид и натеглинид. В тех случаях, когда не удается достичь компенсации углеводного обмена с ПССП (при резистентности, первичной и вторичной, к ПССП, при истощении b–клеток поджелудочной железы, при прогрессировании осложнений сахарного диабета), проводится комбинированная терапия инсулином и ПССП или монотерапия инсулином. Препараты, применяемые в настоящее время для лечения сахарного диабета 2 типа, представлены в таблице 2. Перед врачом общей практики всегда встает вопрос: какому препарату следует отдавать предпочтение? С какого препарата целесообразнее начинать лечение? На выбор терапии влияет много факторов: это и возраст пациента, и уровень исходной гликемии, состояние печени и почек, наличие или отсутствие ожирения и, как следствие ожирения – гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Наиболее распространенными сахароснижающими препаратами являются препараты из группы сульфанилмочевины. Производные сульфанилмочевины В настоящее время является неоспоримым тот факт, что для преодоления имеющейся у пациентов с диабетом 2 типа инсулинорезистентности собственного инсулина необходимо увеличение концентрации этого гормона в крови. Производные сульфанилмочевины (ПСМ) относятся к группе секретогенов, т.к. их действие основано на способности стимулировать секрецию инсулина b–клетками поджелудочной железы, особенно в присутствии глюкозы. Установлено, что повышение концентрации циркулирующего в крови инсулина по механизму обратной связи ингибирует образование глюкозы печенью [R.A. DeFionzo, 1999]. Осуществляют свое действие ПСМ путем воздействия на АТФ–чувствительные калиевые каналы, приводя к их закрытию и деполяризации мембран b–клеток, что влечет за собой открытие кальциевых каналов и быстрое поступление кальция внутрь клеток. Результатом этих процессов является дегрануляция и секреция инсулина. То есть ПСМ активизируют тот же механизм, посредством которого глюкоза стимулирует секрецию инсулина. В настоящее время в мире для лечения сахарного диабета 2 типа применяются препараты сульфанилмочевины второй и третьей генерации. ПСМ второй генерации по своей активности превышают первую в 50–100 раз по сахароснижающему эффекту. В той же мере снижен и риск нежелательных эффектов этих препаратов. Подбор дозы ПСМ начинают с минимальной, помня о риске гипогликемических состояний у пожилой категории пациентов. «Золотым стандартом» в лечении сахарного диабета 2 типа является глибенкламид, поскольку он обладает наибольшим сродством к АТФ–зависимым калиевым каналам b–клеток поджелудочной железы, следствием чего является его мощное гипогликемизирующее действие. Биодоступность глибенкламида составляет 70%, максимальная концентрация в крови достигается через 4–6 часов после приема. Период полувыведения составляет 10–12 часов. Экскреция препарата 50% с мочой и 50% с желчью. Суточная доза варьирует от 2,5 до 15 мг, назначается в 1 прием или в 2 приема – перед завтраком и ужином. Препарат принимается за 20–30 минут до еды. В настоящее время на российском рынке имеется глибенкламид фармацевтической компании Баго – Глиданил. Препарат представлен в специальной гомогенной форме, позволяющей обеспечить гибкость при дозировании, используя для этого специальную технологию. Особенность этого препарата заключается в очень удобной для подбора дозы форме. Новая технология компании «Лаборатория Баго» (Аргентина) позволяет быть уверенным в том, что в каждой из четырех частей таблетки при ее разламывании содержится одинаковое количество препарата. Несомненно, такая форма препарата облегчает пациентам более точно выполнять назначения врача. Гликлазид является вторым по частоте назначения пероральным сахароснижающим препаратом после глибенкламида. Помимо гипогликемизирующего действия, гликлазид обладает выраженным положительным влиянием на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гемодинамические и реологические показатели, что является крайне важным для пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Также доказано, что гликлазид наиболее хорошо стимулирует раннюю фазу секреции инсулина, которая, как известно, нарушается при СД. Период полувыведения этого препарата составляет 12 часов. Наиболее частая схема приема – два раза в день: перед завтраком и ужином за 20–30 минут до еды. Метаболизируется в печени, большая часть метаболитов выводится через почки. Начальная доза составляет 40 мг, максимальная суточная доза – 320 мг. Почти 100%–ная биодоступность позволяет снизить дозу гликлазида до 30–120 мг в сутки. За счет длительности действия препарата (24 часа) гликлазид принимается 1 раз в сутки перед завтраком, что соответствует нормальному суточному ритму выделения инсулина. Хочется обратить внимание на такой препарат, как гликвидон. Это единственный препарат из группы сульфаниломочевины, который можно назначать лицам с умеренно выраженными нарушениями функции почек. Это связано и с тем, что 95% метаболитов выводится через желудочно–кишечный тракт и лишь 5% через почки. Это связано с тем, что при поражении почек происходит кумуляция сахароснижающих средств, а это приводит к гипогликемическим состояниям. Начальная доза составляет 15 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 180 мг в 1–3 приема. Глимепирид является ПСМ третьей генерации и имеет ряд специфических особенностей. В отличие от других ПСМ глимепирид (Глемаз–Баго, Аргентина) связывается не с классическим рецептором сульфанилмочевины (с молекулярной массой 177 кДа), а с другим белком, сопряженным с АТФ–зависимыми калиевыми каналами b–клеток поджелудочной железы, имеющими молекулярную массу 65 кДа. В связи с этим препарат в 2,53 раза быстрее, чем