Аскерова С.М. INDICATIONS TO CARRYING OUT OF THE BASIC DIAGNOSTIC RESEARCHES FOR AN ESTIMATION OF A CONDITION OF PLAINTIVE SYSTEM S.M. Askerova GU MNTK «Eye microsugery» named by Fedorov The resume For definition of sequence, selection optimum methods of research of an accompanying pathology of plaintive bodies, minimization of indications to tool methods of diagnostics, the step complex technique of inspection of plaintive system with an estimation of factor of balance is expedient. Creation of standardized multilevel algorithm of an estimation lacrimal status allows to reveal groups of risk in the early subclinical period, to lead{carry out} optimum - individual (depending on character - forms, localizations, stages of process, presence of a complex{difficult} pathology) correction of the broken balance of a condition of a plaintive liquid. Value of a system estimation of a condition of plaintive system is difficult for overestimating, when it is necessary to find out a role of separate factors in development of an astable plaintive film at complex{difficult} pathologies of an eyeball and its auxiliary device, to carry out{spend} differential diagnostics reflex epiphora. Such clinical approach can matter for planning a technique of improvement of postoperative balance of inflow - outflow of a plaintive liquid before carrying out of operation on an eyeball. Special value of such tactics sees by way of carrying out of screening among potential patients of the surgical centers engaged in operations on a forward piece of an eye, preoperative planning of postoperative parameters of plaintive system, early diagnostics of the conditions menacing with development of a secondary syndrome of a dry eye. В офтальмологической практике больные с заболеваниями слезных органов встречаются очень часто и, по данным многих авторов, составляют более 25,0% всех больных с заболеваниями глаз. Несмотря на различие этиологии и клинической картины нарушается сбалансированная работа слезной системы. Поражения слезной системы отличаются своим полиморфизмом. Так как при их образовании могут участвовать как слезоотводящий аппарат с вовлечением в патологический процесс горизонтального, вертикального или обоих его отделов, так и слезопродуцирующий с участием как основного, так и добавочных слезных желез или вместе; промежуточный отдел в сочетании или в отдельности с другими звеньями слезной системы. Существующий в норме физиологический баланс между притоком и оттоком слезы обеспечивается за счет всех звеньев слезной системы. Поэтому нарушение одного из звеньев или их сочетанное поражение приводит к нарушению дневного оборота слезной жидкости, который носит циклический характер и отвечает за стабильность слезной пленки [1, 5, 11, 20, 21, 22]. Как синдром сухого глаза, так и эпифора могут отражать состояние абсолютно разных по патогенетическому типу состояний; как эпифора, так и синдром сухого глаза может встречаться при одной и той же патологии в зависимости от уровня поражения. Несмотря на то, что такие инструментальные методы исследования как рентгенография, радионуклидное исследование, компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография, дакриосцинтиграфия, дакриоэндоскопия, диафаноскопия и т.д. позволяют проводить точную дифференциальную диагностику поражений слезных органов, из-за дороговизны оборудования, возможных ятрогенных осложнений они пока не нашли широкого применения в офтальмологических клиниках. Помимо этого не представляется целесообразным применение этих методов для скрининговых обследований слезных органов. Поэтому функциональные исследования слезных органов остаются основным оружием при исключении патологии слезной системы, во многих случаях (при соблюдении правил проведения) информационная ценность не уступает вышеперечисленным относительно дорогостоящим методам исследования [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 23, 24, 26, 27, 28,29]. В целом, арсенал функциональных диагностических методов, позволяющих получать разносторонние сведения о патогенезе, клиническом течении и особенностях функциональных расстройств слезной системы достаточно велик [6, 8, 9, 25]. Обследование пациента с подозрением на патологию слезопродуцирующего аппарата считают целесообразно начинать с оценки стабильности прекорнеальной слезной пленки. Поскольку результаты используемой для этого пробы по Norn в значительной мере зависят от «инвазивности» предшествующих манипуляций в конъюнктивальной полости, то они должны быть полностью исключены. Однако дестабилизирующее влияние инстилляций красителя на прочность слезной пленки, сопутствующие патологические (инволюционные) изменения века, коньюнктивы, переднего отрезка глаза усложняет интерпретацию полученных результатов. Широкое использование инструментальной ксероскопии пока затруднено из-за отсутствия соответствующего оснащения. Общепринятая и широко распространенная клиническая проба, хаpактеpизующая состояние суммарной слезопpодукции, пpедложенная Schirmer, косвенно характеризует состояние слезопродукции. При проведении этой пробы использование фильтровальной полоски бумаги при непосредственном контакте ее с поверхностью слизистой коньюнктивальной полости не может полностью исключить рефлекторное выделение слезы, так же как и закапывание местных анестетиков, которые сами по себе могут вызывать местную реакцию раздражения. Кроме того, используемая в качестве фильтра бумага не может считаться повсеместно универсальной, так как в определенной мере смачиваемость ее будет определяться свойствами материала или сырья, из которого вырабатываются различные сорта фильтровальной бумаги. Известно, что недостаточность одного компонента секреции слезы часто компенсируется избытком другого (как правило, дефицит основной слезопродукции - рефлекторной гиперсекрецией), объем суммарной продукции слезы может и не снижаться, а иногда он даже и повышается. В силу указанных обстоятельств необходимо разграничить доли каждого компонента секреции слезы. В указанных целях предлагают сначала измерить количество суммарной, а затем - основной слезопродукции, а далее уже вычислить величину рефлекторной секреции слезы. Однако, существующие методы определения основной слезопродукции полностью не исключают рефлекторное слезовыделение. Помимо этого пациентам с легкой формой синдрома сухого глаза, в клинической картине которого преобладают микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза на фоне гиперлакримии, проводить исследования предусматривающие помещение одним концом за нижнее веко фильтровальной бумаги или нити нецелесообразно. Ошибочные результаты рассмотренной пробы могут быть связаны с неправильным расположением тестовой полоски: контактом ее с роговицей, чрезмерным раздражением ресниц и кожи века, которые вызывают избыточное рефлекторное слезоотделение. По этой же причине недопустимо и открывание век во время исследования. Кроме того, на результат пробы оказывает влияние локализация полоски в пределах глазной щели. Так, смещение полоски в сторону медиальной части щели, где активная работа слезных канальцев создает конкурентный (и довольно значительный) отток слезы по слезоотводящим путям, способствует получению ложно-низких значений пробы. Различная реакция на засвет зрачка и длительное состояние открытой глазной щели при биомикроскопии слезного мениска искажают результаты этого метода обследования тоже. Некоторые исследователи предлагают оценивать секреторную функцию слезных желез путем определения концентрации в слезе лизоцима и лактоферрина. По их данным, она тем ниже, чем меньше в слезе содержится указанных выше протеинов. Такой способ оценки слезопродукции, по мнению авторов, более чувствителен и точен, чем распространенные тесты Schirmer, Jones и их модификации. Однако, следует иметь в виду, что такое исследование требует специального оснащения и реактивов, часто дорогостоящих, и довольно значительных затрат времени, не говоря уже о подготовке лаборантов. При сопутствующих острых заболеваниях органа зрения герпетической природы содержание лизоцима в слезе не только больного, но и даже здорового глаза заметно повышается и колеблется в довольно широких пределах. В то же время при хронических заболеваниях глаз той же природы, а также хронических коньюнктивитах, протекающих на фоне иммунодефицита, количество лизоцима в слезе уменьшается. Работами некоторых авторов установлено, что при таких аллергических заболеваниях, как весенний катар и фликтенулезный коньюнктивит уровень лизоцима в слезной жидкости не отличается от физиологического. Имеется множества модификаций для определения объема рефлекторной слезопродукции (ветреная проба, йод-крахмальная проба, проба с взвещиванием на торсионных весах, порошком сульфацил-натрия, помещенным в коньюнктивальную полость и т.д.). Есть предложение определять состояние как основной, так и общей секреции слезных желез, по времени испарения эпикорнеальной слезной пленки, для чего сконструирован специальный аппарат. Некоторые авторы. при снижении слезопродукции предложили исследовать состояние отражательной способности передней поверхности роговицы. Однако разные методики проведения и оценки результатов не позволяют стандартизировать полученные результаты, что значительно усложняет задачу офтальмологов при дифференциальной диагностике рефлекторного слезотечения. О функциональном состоянии слезоотводящих путей судят по результатам цветных проб на слезоотведение: слезноносовой и слезовсасывающей. Первая характеризует функциональное состояние слезоотводящих путей в целом, а вторая - функциональное состояние слезных канальцев. Судя по данным литературы в методике проведения проб, а также в оценке результатов их нет единства мнений [2, 3, 4, 7, 10, 12]. Важное место в диагностике поражений слезотводящих путей занимает их диагностическое зондирование. Оно позволяет выявлять стриктуры и облитерации канальцев. Однако, хорошо известно, что при применении толстых зондов, нарушения техники зондирования возможны разрывы стенки канальца и развитие рубцовых стриктур и облитераций, а также снижение упругоэластических свойств канальцев. Для оценки функционального состояния слезоотводящих путей широко применяется промывная проба - введение жидкости через слезную точку с помощью шприца с притупленной канюлей. О проходимости слезоотводящих путей при этом судят по объему вытекаемой из носа жидкости (частыми, редкими каплями, струей) и по степени ретроградного оттока из противоположенной слезной точки. Техника промывания была предложена еще в XVIII веке и неоднократно усовершенствована. Однако в любой модификации промывная проба позволяет определить лишь грубые анатомические нарушения в слезоотводящих путях (выраженный стеноз, облитерация), а в случаях умеренных сужений просвета она непоказательна из-за невысокой точности следствие нестандартности условий ее выполнения. Как видно из представленного краткого обзора фуккциональных методов исследования слезных органов, несмотря на множество, ни один из существующих методов функционального исследования не характеризует состояние слезной системы в целом, дает информацию лишь о каком-то одном звене. Рациональный выбор этих методов в сочетании с правильным анализом их результатов неосуществим без эмпирического показателя слезной системы в целом и соблюдения последовательности их проведения. Множество, полиэтиологичность, сочетанность патологий слезных органов требует наличия общего алгоритма обследования как одного звена, так и сочетанного поражения слезной системы. Профилактика ятрогенных поражений слезных органов при их инструментальном обследовании требует щадящего, дифференциального подхода и сконструирования соответствующих инструментов. С учетом вышесказанного мы при различных патологиях органа зрения с целью исключения и первичной диагностики поражений слезной системы, профилактики ятрогенных поражений, избежания проведения лишних методов исследования и определения направления последующей тактики придерживались нижеследующей последовательности (табл. 1). Опрос и наружный осмотр