Петухов В.А., Выдрич Л.А. РГМУ Первая Градская больница, Москва Проблема диагностики и лечения внепеченочных билиарных дисфункций при различных заболеваниях и патологических состояниях желудочно-кишечного тракта актуальна для многих медицинских специальностей. Это подчеркивается все возрастающим количеством научных публикаций по данному вопросу. Внепеченочным билиарным расстройствам уделено большое внимание в хирургии [1,2.3.5,6.13], гастроэнтерологии [2,7,10], педиатрии [18,19], а также при патологических состояниях, трудно соотносимых с какой-либо отдельной медицинской специальностью, т.е., имеющих междисциплинарные координаты. К таковым в первую очередь относится липидный дистресс-синдром (ЛДС) Савельева, объединяющий в единое целое различные нозологические формы: облитерирующий атеросклероз, хроническую ишемическую болезнь органов пищеварения, холестероз желчного пузыря и желчных протоков, липогенный панкреатит, жировой гепатоз [15]. Установленные при ЛДС академиком В.С. Савельевым патофизиологические закономерности не зависели от нозологии и касались общих для всех этих заболеваний патологических процессов, основу патогенеза которых составляли различные нарушения липидного обмена. При ЛДС Савельева отношение к патологическому процессу не ограничивается конкретным пораженным органом-мишенью, а рассматривается в виде системной патологической реакции, выходящей за рамки одного органа с вовлечением в него организма в целом [15,16,17]. Перечисленные заболевания, представленные липидным дистресс-синдромом Савельева, в практическом понимании далеко отстоят друг от друга, но и они составляют далеко не полный список болезней, интегрированных ЛДС. Так, например, в этот реестр можно с полным обоснованием включить ангиогенные кохлеовестибулярные расстройства, эффективная терапия которых была достигнута при использовании принципов лечения ЛДС Савельева [12]. Эти принципы базируются на признании печени главным органом-мишенью липидного дистресс-синдрома. Основным патогенетическим звеном морфофункциональных изменений печени при ЛДС является ее система мононуклеарных макрофагов (ретикулоэндотелиальная система), действующая в тесной кооперации с гепатоцитами и микробиотой желудочно-кишечного тракта. Признание этого позволило считать одним из наиболее важных звеньев патогенеза ЛДС Савельева нарушение природного механизма холестеринового гомеостаза - энтерогепатической циркуляции желчных кислот, устранение которого, по сути, и представляет основную задачу различных консервативных и хирургических методов лечения нарушений липидного метаболизма. Внепеченочные билиарные дисфункции (ВБД) в патогенезе ЛДС Савельева имеют первостепенное значение, а их устранение является пунктом номер один в стратегии лечения липидного дистресс-синдрома. Общим вопросам этиопатогенеза, диагностики и принципам лечения ВБД было посвящено наше специальное исследование [17]. Оно содержало несколько важных выводов: - неудовлетворительные результаты лечения ЛДС у части пациентов обусловлены не устраненными внепеченочными билиарными дисфункциями, причины которых связаны с нарушениями работы сфинктеров Одди, Люткенса и Миризи и моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря; - длительность лечения ВБД при липидном дистресс-синдроме определяется только результатами динамической гепатобилисцинтиграфии; - ВБД при ЛДС имеют серьезную метаболическую составляющую, требующую безусловной коррекции при лечении нарушений липидного обмена. Лечение нарушений липидного метаболизма - процесс достаточно длительный (как минимум, 6-12 месяцев). Длительность медикаментозной коррекции ВБД в данном исследовании [17] составляла 2 месяца, далее пациентам требовалось продолжение приема избирательных спазмолитических препаратов в течение большего времени, что было небезопасно по следующим причинам. Во-первых, явная эффективность применявшегося в течение короткого срока (2 месяца) препарата не исключала осложнений при более длительном его использовании; во-вторых, не было известно о влиянии подобной избирательной спазмолитической терапии на другие, не менее важные патогенетические звенья ЛДС, как, например, на желчесекреторную функцию гепатоцитов, значительно нарушенную при всех клинических формах липидного дистресс-синдрома. Целью данного исследования была оценка результатов коррекции внепеченочных билиарных дисфункций различными препаратами при длительном лечении липидного дистресс-синдрома. Материал и методы исследования Обследовано 48 пациентов в возрасте от 39 до 63 лет с различными клиническими формами липидного дистресс-синдрома. Основным методом лечения нарушений липидного метаболизма у них являлась консервативная блокада энтерогепатической циркуляции желчных кислот вазелин-пектиновой эмульсией (ВПЭ) «ФИШант С» (Пента Мед, Россия; разрешение МЗ РФ №0060033.Р.643.07.2003) по авторской методике [14]. Клиническая эффективность и абсолютное отсутствие осложнений при использовании ВПЭ «ФИШант С» объясняется, с одной стороны, его нейтральными для организма компонентами (вазелиновое масло, яблочный пектин, агар-агар в специально подобранных пропорциях и приготовленных в виде эмульсии по особой технологии), с другой - способностью восстанавливать нарушенный физиологический баланс холестерина при помощи уникального природного механизма блокады энтерогепатической циркуляции желчных кислот [10,11,16]. Все пациенты были распределены на 2 группы. В 1-й группе (n=21) лечение ЛДС сочеталось с приемом препарата мебеверин в капсулах по 200 мг в сутки. Этот препарат обладает мощным антиспастическим действием, избирательно тропным к мышечной ткани, не вызывает изменение моторики кишечника и системной гипотонии и хорошо зарекомендовал себя при лечении ВБД различного происхождения, в том числе и при липидном дистресс-синдроме [5,6,10,11,12,17]. Пациентам 2 группы (n=27) для коррекции нарушений функций печени был назначен препарат растительного происхождения, обладающий выраженными гепатопротекторными свойствами - Гепабене (Ратиофарм, Германия). Выбор именно этого препарата был связан с его комбинированным действием: холеретический эффект обусловлен наличием в составе Гепабене экстракта плодов расторопши пятнистой, содержащим группу флавоидных соединений - силимарин и силибинин, оказывающих выраженное гепатопротекторное действие. Холекинетический эффект связан с уникальными свойствами экстракта дымянки аптечной, содержащий алкалоид фумарин. Гепабене назначали в дозе 1-2 капсулы 3 раза в сутки в течение всего курса лечения ЛДС. Использование Гепабене в комплексной терапии липидного дистресс-синдрома предполагало усиление холереза за счет независимой от количества синтезируемых фракций желчных кислот, активизации синтеза эндогенного холецистокинина, что в результате увеличения секреции воды и бикарбонатов эпителием желчных протоков будет способствовать восстановлению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, снижению нейрогенного тонуса сфинктера Одди. Нормализация этих процессов, обеспечивая большее (адекватное) поступление желчи в кишечник, создаст необходимые метаболические условия для нормальной деятельности механизма энтерогепатической циркуляции желчных кислот и процессов пищеварения [11,14]. Биохимические методы исследования выполнены в биохимической лаборатории на автоматическом биохимическом анализаторе «Express-Plus» фирмы «Chiron Diagnostics (Ciba Korning)» (Англия) при помощи стандартных наборов, а также на автоматическом биохимическом анализаторе «Cholestech LDX» (США). Методом спектрографии определялось содержание в плазме крови ферментов, характеризующих функциональное состояние гепатоцитов, общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). Расчет содержания холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) проводился по формуле Фридволда [20]: ХС ЛПНП = ХС - ХС ЛПВП-ТГ/5. Коэффициент дислипопротеидемии определялся по формуле [3]: Кд = (ХС - ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП. Для диагностики ВБД, а также для контроля эффективности проводимого лечения была использована динамическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ). Ее применение продиктовано безусловной необходимостью и целесообразностью этого высокоинформативного и физиологического метода, лишенного субъективизма, а также безальтернативностью, основанной на строгой специфичности включения используемого радиофармпрепарата (РФП) Тс-99м+бромезида в метаболические процессы, связанные с желчеобразованием в печени, и регистрации пассажа короткоживущих радионуклидов по билиарному тракту. ГБСГ в связи с этим является по своей сути уникальным методом, позволяющим объективно оценивать наиболее важные функции печени: желчесинтетическую и желчеэкскреторную. Она проводилась на g-камере «Diakam» фирмы «Siemens» (Германия) с обработкой данных на компьютере «Icon». Исследование проводилось натощак, в горизонтальном положении пациента после введения 3 мКм Тс-99м+бромезида внутривенно. Длительность исследования составляла 60 минут. В качестве желчегонного завтрака пациенты принимали желтки куриных яиц через 30 минут от начала процедуры. Нормальными показателями ГБСГ считались время максимального накопления РФП в печени (Тмакс. печени) менее 12 минут, время полувыведения (Т1/2) радиофармпрепарата из печени менее 35 минут, время поступления радиофармпрепарата в 12-перстную кишку менее 30 минут, а также моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря больше 50%. У части пациентов в обеих клинических группах дисфункции сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей и причины замедленной экскреции РФП гепатоцитами оценивались на основании различий показателей стандартной ГБСГ и ГБСГ с аминокислотным холецистокинетическим тестом по методу, разработанному в нашей клинике (патент РФ № 2166333). Показанием к ГБСГ с быстрой инфузией растворов аминокислот являлась необходимость дифференциальной диагностики функциональной или органической природы ВБД. Контрольные исследования выполнены через 2 месяца (n=42) и через 6 месяцев (n=34) непрерывной терапии ВПЭ «ФИШант С». Уменьшение количества обследованных пациентов в контрольных исследованиях по сравнению с исходом объясняется нарушением частью пациентов регламента лечения (прекращение приема Гепабене или мебеверина), в связи с чем они были исключены из выборки. Статистическая обработка данных проведена на компьютере по стандартному пакету программ. Результаты и их обсуждение Результаты лечения липидного дистресс-синдрома принято анализировать по двум направлениям: оценка метаболической эффективности и регрессирования морфофункциональных изменений в органах-мишенях. Первое предполагает снижение концентрации плазменного холестерина в результате проведенной терапии не менее чем на 25%. Только при такой его динамике можно рассчитывать в будущем на изменение морфологической структуры пораженного органа-мишени и восстановление его функциональных параметров [8]. В связи с этим анализ результатов данного исследования был проведен в строгом соответствии с принципами лечения ЛДС Савельева. Результаты оценки метаболической эффективности приведены в таблице 1 и на рисунке 1. Исходные показатели общего ХС плазмы крови у пациентов обеих групп достоверно превышали нормальные значения и не имели различий между собой. Величина снижения плазменного ХС при лечении ВПЭ «ФИШант С» через 2 месяца в 1 группе составила 18%, через 6 месяцев - 34%; во 2 группе, соответственно срокам - 26% и 29%. Рис. 1. Изменение показателей липидного метаболизма при лечении ЛДС Аналогичная тенденция была установлена для интегрального показателя липидного метаболизма - коэффициента дислипопротеидемии (атерогенности) (табл. 1, рис. 2). Другие показатели липидного обмена через 6 месяцев терапии в обеих группах достоверно отличались от исходных значений и не различались между группами. Рис. 2. Изменение величины коэффициента дислипопротеидемии (атерогенности) при лечении ЛДС Иными словами, при обоих вариантах лечения ЛДС был достигнут искомый метаболический эффект, т.е. величина снижения общего ХС превышала необ