Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В., Аверьянов М.Г. Комбинированный препарат Симбикорт (будезонид/формотерол) является одним из самых перспективных для широкого применения в амбулаторной практике терапии бронхиальной астмы (БА). Препарат отличает высокая эффективность при сравнительно низкой дозе будесонида [1,2]. При применении Симбикорта существует возможность титрации дозы в широких пределах (до 8-ми вдохов в день), кроме того, больные могут применять препарат для купирования приступов [3]. Симбикорт не представляет существенной опастности для больного даже при нарушении режима дозирования (случайная передозировка) [4]. Наконец, Симбикорт выпускается в виде турбухаллера, для которого характерны высокая легочная депозиция при сравнительно простых требованиях к технике ингаляции [5,6,7]. Целью настоящего исследования была оценка эффективности формотерола/будезонида (Симбикорт) в условиях реальной практики. По своему дизайну исследование было проспективным наблюдательным исследованием. Исследователи лишь оценивали последствия использования Симбикорта у больных БА, никак не влияя на выбор пациентов, включаемых в исследование и на выбор дозы препарата для лечения. Методы исследования Общий план исследования. Параметры включения в исследование пациентов В исследовании было предложено принять участие врачам (участковые терапевты, пульмонологи, аллергологи), которые постоянно оказывают амбулаторную помощь больным БА. Врачи, участвующие в исследовании, делали это добровольно и не были материально заинтересованы в выполнении исследования. Все формы регистрации результатов, заполняемые врачами и пациентами, были полностью анонимными. Участникам исследования было предложено заполнить анкеты на тех больных БА, которым с мая 2005 по август 2005 г. был впервые назначен Симбикорт. Анкеты включали в себя оценку тяжести течения БА, выраженности отдельных симптомов заболевания, оценку частоты обращения за амбулаторной и стационарной медицинской помощью и характер ранее проводимой терапии. Аналогичные по тематике анонимные анкеты было предложено (независимо от врачей) заполнить больным, впервые получавшим Симбикорт, что позволило нам сделать полученные в ходе исследования данные более эффективными. В исследование мог быть включен любой больной старше 18 лет, независимо от формы и тяжести бронхиальной астмы. Единственными критериями включения в исследование являлось желание врача применить для терапии данного больного Симбикорт и согласие больного пройти анкетирование. Для того, чтобы не оказывать влияние на включение больных в исследование мы не предоставляли врачам бесплатно исследуемый препарат и не выдавали материалы рекламного или обучающего содержания. В ходе исследования не было ограничений на применение иных (кроме Симбикорта) противоастматических препаратов, если врач считал это необходимым. Единственным требованием по отношению к сопутствующей терапии являлась отмена ранее применявшихся иГКС, длительно действующих b2-адреностимуляторов (LABA) и комбинированных препаратов в состав которых входят иГКС и LABA. Анкеты, заполняемые участниками исследования при его завершении, предусматривали оценку объема «спасательной терапии» и оценку комплайнса исследуемого препарата. Оценка эффективности терапии проводилось однократно в сроки не менее 3-х и не более 4-х месяцев после начала применения Симбикорта. Для этого нами было проведено повторное анкетирование больных и врачей. Врачи должны были предоставить заполненные анкеты до 1 декабря 2005 года. Число участников Исследование проводилось в 20 регионах Российской Федерации (27 населенных пунктов) (рис. 1). Всего в исследовании приняли участие 120 центров. Первоначально в исследование было включено 1224 больных, заполнивших анкеты при начале терапии Симбикортом. В дальнейшем, 24 больных по различным причинам выбыли из исследования (сменили место жительства, не явились на визит, не принимали назначенный препарат), еще у 155 больных финальный визит был проведен с существенным опозданием (более 18 недель от начала исследования). Все эти больные были исключены из исследования и анализа. В итоге, мы включили в анализ данные, полученные у 1045 больных. Случаев досрочного завершения участия больного в исследовании из-за необходимости отмены исследуемого препарат или из-за нежелательных явлений - не отмечалось. В среднем, каждый врач, принявший участие в исследовании включил в исследование 8,7 больных (от 3-х до 18). Оценка тяжести течения БА и оценка исходного состояния больных Тяжесть течения БА определялась на основании: мнения врача. Мы не предписывали врачам определенные критерии оценки тяжести течения БА. Таким образом, каждый из врачей мог использовать любые критерии тяжести. Анализ анкет показал, что подавляющее большинство врачей (95%) применяли рекомендации Глобальной стратегии по диагностике и терапии БА (пересмотр 2002 г. – GINA – 2002) [8]. анкеты, заполняемой пациентов и содержащей сведения о числе симптомов в дневные и ночные часы, а также о потребности в ингаляциях короткодействующих b2-адреностимуляторы (SABA). Полученные данные (в сравнении с характером проводимой терапии были обработаны в соответствии с критериями оценки тяжести течения БА GINA – 2002. Отдельно на основании анкет определялись следующие параметры, характеризующие состояние больного: число обострений БА в течение 1 года (под обострением в данном случае понималось значимый для больного эпизод ухудшения состояния); число обращений за медицинской помощью (2 последних месяца и за 1 год) – визитов в поликлинику, вызовов СМП, госпитализаций; число эпизодов пропуска работы/учебы из-за БА; средняя частота применения SABA; средняя частота симптомов БА в ночные и дневные часы. На основании этих данных проводилось вычисление числа дней в течении месяца, свободных от симптомов БА; мнение больного об эффективности терапии в целом. Так же на основании анкетирования нами вычислялась доля больных с оптимальным контролем над течением БА (отсутствие обострений, обращений за неотложной медицинской помощью, любых симптомов БА и потребности в использовании SABA на протяжении последних 2-х месяцев). Полученные показатели были обработаны как в совокупности, так и по отдельным подгруппам: 1) по тяжести течения БА (легкое, умеренное, тяжелое); 2) по характеру предшествовавшего лечения (больные не принимавшие иГКС, получавшие иГКС, получавшие иГКС в сочетании с LABA, получавшие ГКС внутрь и получавшие сальметерол/флютиказон). Оценка предшествующей терапии Оценка предшествующей терапии проводилась ориентируюсь на представленные врачами данные (коммерческое название препарата и суточная доза). Сведения о терапии также отражались в анкете больного. Препарат учитывался как реально применявшийся у больного только при совпадении данных в обеих анкетах. Для сопоставления доз различных иГКС все они были пересчитаны на дозы беклометазона дипропионата (БДП) согласно таблице эквивалентных доз иГКС, приведенных в GINA. Оценка показателей эффективности терапии Эффективность терапии Симбикортом оценивалась в сроки от 12 до 16 недель начиная с первого приема. В среднем, продолжительность участия больного в исследовании составила 12,96 недель [12,64-13,28]. Для оценки эффективности использовались следующие показатели: потребность в ингаляциях SABA (в сравнении с исходной); частота отдельных симптомов БА и среднее число бессимптомных дней в течении 1 мес. (в сравнении с аналогичным показателем в исходе); дополнительное число дней без симптомов БА после начала терапии; частота обращений за медицинской помощью – визиты в поликлинику, вызововы СМП, госпитализации (в сравнении с исходной). Полученные показатели были обработаны как в совокупности, так и по отдельным подгруппам. Статистическая обработка полученных данных Полученные в ходе исследования количественные данные были обработаны с применением методов описательной статистики и представлены в виде среднего и 95% доверительного интервала. Для проверки гипотезы о различиях между количественными признаками до и после лечения применялся критерий Уилкоксона. Статистическая обработка проводилась при помощи программ GraphPad Prism 4.00 (США) и PAST 1.39 (Норвегия). Для представления данных в картографическом формате использовалась программа QuickMap (Россия). Результаты исследования Демографическая и клиническая характеристика участников исследования В исследовании приняли участие 1045 больных БА (32% – мужчины, 68% – женщины). Средний возраст пациентов составил 50,3 года [37,76-62,80], а средняя продолжительность заболевания – 11,4 года [10,83-11,88]. В подавляющем большинстве случаев (79,59%) врачи, участвующие в исследовании недооценивали тяжесть течения заболевания. Доля ошибок при определении тяжести течения БА была наиболее высокой в случае наличия у больного легкой интермиттирующей БА – 100% случаев. У больных с легкой персистирующей БА ошибки в определении тяжести течения встречались в 87,59% всех случаев. Ошибки при диагностики тяжести заболевания у больных с умеренной и тяжелой БА оказались менее значительными – 33,33% и 59,70%, соответственно. Среди больных, включенных в исследование преобладали лица с персистирующим течением БА (95,52%), причем 66,17% больных имели тяжелое течение БА (табл. 1). Большинство больных (98,57%) имели различные симптомы БА в дневные часы на протяжении 1-й недели, предшествовавшей началу лечения, и 79,98% за этот период отмечали пробуждения ночью из-за симптомов БА. 78,07% больных использовали средства скорой помощи для купирования симптомов БА по крайней мере 1 раз в день. Большинство больных, включенных в исследования за последний год хотя бы один раз пропускали работу или учебу из-за обострений БА (61,39%) или были вынуждены вызывать скорую медицинскую помощ (62,06%). Терапия до начала исследования В исследование были включены больные, получавшие различную базисную терапию по поводу БА. Так, 42,3% получали только ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), еще 16,5% пациентов принимали наряду с иГКС длительно действующие b2-адреностимуляторы (LABA). Наряду с этим 17,6% вообще не получали иГКС (из их числа 48,1% получали кромоны, а 34,3% - пролонгированные теофиллины). Наконец, 18,6% больных, включенных в исследования принимали ГКС внутрь. Средняя доза ГКС (в пересчете на преднизолон) в этой группе больных составила 11,4 мг [3,31-13,56]. Оценка средних доз ингаляционных ГКС, назначавшихся больными до начала лечения, приведена на рисунке 2. Следует отметить, что средние дозы иГКС, которые получали больные до начала исследования во всех группах (легкое, умеренное и тяжелое) соответствовали дозам рекомендованным GINA для терапии БА легкого-умеренного течения. Адекватные тяжести состояния дозы иГКС до начала исследования получали только 24,24% больных с тяжелым, 60,00% больных с умеренным и 21,33% больных с легким персистирующим течением БА. Назначение Симбикорта Всем больным, включенным в исследование был назначен Симбикорт, но выбор дозы препарата был предоставлен на усмотрение врачей, участвующих в исследовании. У 13,2% больных был назначен Симбикорт 80/4,5 мкг в среднесуточной дозе 185,3 [172,0-198,6] мкг будезонида (232 мкг/сут. в пересчете на БДП). Остальные 86,8% больных использовали в ходе лечения Симбикорт 160/4,5 мкг в среднем по 507,9 [493,8-522,1] мкг будезонида в сутки (634,8 мкг/сут. в пересчете на БДП). Врачи, принявшие участие в исследовании посчитали уместным назначить Симбикорт в том числе и больным с легким интермиттирующим течением БА (у 4,48% от общего числа включенных в исследования), хотя постоянное применение иГКС у таких больных не является обезательным с точки зрения рекомендаций GINA. Возможно, что данные назначения были обусловленны неправильной трактовкой тяжести течения БА врачами, принимавшими участие в исследовании. Следует отметить, что у больных во всех группах, отличающихся по тяжести течения БА, Симбикорт был назначен в дозах, статистически значимо более низких, нежели дозы иГКС, которые больные получа