Аронов Д.М. Жир, содержащийся в мышцах (особенно спинной части) и печени рыбы, в настоящее время является предметом многоплановых исследований, т.к. в нем в большом количестве присутствуют Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Еще в 80-е годы прошлого века до 48% врачей общей практики и кардиологов активно назначали своим пациентам рыбий жир в качестве средства для лечения дислипидемий и коронарной болезни сердца (КБС) [Reis G J et al., 1989]. В серии исследований по уточнению роли витаминов в процессе атерогенеза, проводившихся школой А.Л. Мясникова, было установлено, что витамин Д обладает проатерогенными свойствами. Тогда детям для профилактики рахита вместо рыбьего жира стали назначать чистые препараты витамина Д – эргокальциферол (вит. Д2) и холекальциферол (вит. Д3), а собственно рыбий жир стал применяться для лечения ран и ожогов как наружное средство. Однако в семидесятых годах научный интерес к рыбьему жиру вновь возродился благодаря эпидемиологическим исследованиям, показавшим низкую смертность от КБС среди прибрежной части эскимосского населения Гренландии, которое преимущественно питается морской рыбой и морскими животными. Было установлено, что благоприятный для профилактики атеросклероза и КБС липидный профиль крови у эскимосов северо-западной Гренландии обязан своим происхождением жиру рыб, содержащему в своем составе Омега-3 ПНЖК (эйкозапентаеновую и докозагексаеновую). Кроме первых ретроспективных эпидемиологических исследований, указывавших на обратную зависимость между распространенностью и смертностью от ИБС и количеством потребляемой рыбы, имеются и проспективные исследования, подтверждающие высказанное выше положение. Так, в «The Honolulu Heart Program» (программа Гонолулу по изучению болезней сердца) при наблюдении в течение 23 лет 8006 японцев, проживающих в Гонолулу (Гавайи, США), установлено, что отрицательное действие курения на сердце (раннее развитие и более тяжелое течение КБС) нивелируется у лиц, систематически употребляющих рыбу 2 и более раз в неделю. В открытом рандомизированном исследовании, включающем 1015 больных, перенесших инфаркт миокарда, половине из которых было рекомендовано увеличение потребления рыбы через 2 года было обнаружено снижение смертности от КБС на 29% в сравнении со 2-й группой, не получавшей рыбу. Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований по изучению влияния рыбьего жира и механизма его действия коротко можно свести к следующему [Harris WS, 1989; Sassen et al., 1994]. Установлено, что рыбий жир оказывает антиатерогенный эффект при воспроизведении холестеринового атеросклероза у свиней, кроликов, крыс и обезьян. При этом в некоторых исследованиях замедление развития атеросклероза происходило и при достоверном снижении уровня ЛПВП (наряду с выраженным снижением уровня триглицеридов крови). Собакам с холестериновым атеросклерозом сонных и бедренных артерий производили шунтирование бедренных артерий. Половина собак продолжала получать холестерин, другая – холестерин и рыбий жир. Длительный прием последнего оказал протективное влияние на состояние шунта (по сравнению с состоянием шунта в контрольной группе собак). У экспериментальных животных, подвергавшихся лигированию или тромбированию одной из ветвей коронарных артерий, площадь некроза была меньше, а частота злокачественных аритмий значительно реже, если эти животные получали рыбий жир. Во многих экспериментальных исследованиях обнаружено антитромботическое влияние рыбьего жира на показатели гемостаза: удлинение времени свертывания крови, угнетение агрегации тромбоцитов, а также увеличение продукции простациклина и подавление синтеза простагландина. В таблице 1 суммированы результаты многих работ по изучению влияния рыбьего жира на факторы и различные процессы атерогенеза. В экспериментальных исследованиях были выявлены такие свойства рыбьего жира, которые могут иметь значение в подавлении атеросклероза, как: усиление выработки противовоспалительных простагландинов, снижение уровня лейкотриена В4, ингибирование функции нейтрофилов и моноцитов. Добавление в интиму животных рыбьего жира восстанавливало нарушенную сосудодвигательную функцию эндотелия за счет стимуляции выработки эндотелий-зависимого фактора релаксации. По данным клинических наблюдений, применение рыбьего жира в виде концентрата Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот приводит к снижению уровня триглицеридов крови на 21-79%. Содержание общего холестерина в крови в двух третях исследований снижалось на 34-65%, тогда как в оставшейся одной трети исследований отмечалось повышение уровня ХС ЛПВП до 18%, а в ряде исследований он снижался до 17%. Во всех клинических наблюдениях отмечалось значительное снижение уровня ЛПОНП крови. В нескольких работах по изучению содержания апопротеинов А1 и В, обнаружены проатерогенные сдвиги: снижение апо А1 и повышение концентрации апо В белка. Предполагается, что гиполипидемический эффект Омега-3 жирных кислот может быть обусловлен разными механизмами: 1) ингибированием синтеза триглицеридов ЛПОНП; 2) суппрессией апо В в ЛПОНП; 3) усилением клиренса триглицеридов ЛПОНП за счет повышения экскреции стероидов с калом [Zhuo J.L. et al., 1997]. При лечении рыбьим жиром указанные эффекты со стороны липидов крови развиваются уже через две недели и сохраняются на протяжении всего лечения. Рыбий жир умеренно снижает уровень артериального давления при гипертонии и уменьшает гипертензивный ответ на введение норадреналина. При соблюдении диеты, богатой рыбьим жиром, или при назначении добровольцам и больным КБС капсулированных препаратов Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот отмечается удлинение времени свертывания крови, понижение агрегационной способности тромбоцитов, уменьшение вязкости цельной крови, повышение текучести оболочки и самих эритроцитов, что улучшает их проходимость в токе крови. Благоприятное воздействие на липиды крови, на реологические свойства крови и антитромботический эффект делают рыбий жир (в виде соответствующей рыбной диеты или в виде ее составляющих) весьма привлекательным для профилактики церебро- и кардиоваскулярных расстройств. Эффекты рыбьего жира многогранны. Он применяется для лечения аутоиммунных и иммунологических заболеваний – бронхиальной астмы, красной волчанки, атопического дерматита. Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты дозазависимо подавляют образование лейкотриена В4, являющегося сильной хемотаксической и хемокинетической субстанцией нейтрофилов [Endres E. et al., Yetiv J.Z., 1982]. Противовоспалительный эффект Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот частично опосредуется через подавление выработки интерлейкина-1 и фактора опухолевого некроза. Противовоспалительный эффект рыбьего жира, в соответствии с современными воззрениями на роль воспаления в атерогенезе, дает дополнительные основания к применению рыбьего жира при атеросклеротических заболеваниях с целью лечения и их профилактики. С применением рыбьего жира связывались надежды на предотвращение рестеноза атеросклеротических изменений артерий после их баллонной ангиопластики. Несмотря на наличие положительных результатов в ряде специальных исследований, в других исследованиях этот эффект не подтверждался [Harris W.S., 1989; Sassen et al., 1994]. Об этом свидетельствуют и результаты крупного рандомизированного исследования 814 больных, прошедших баллонную ангиопластику венечных артерий «The EMPAR Study». Основная группа больных получала рыбий жир за 6 дней до процедуры и далее в течение 18 месяцев. Вторая группа больных получала плацебо. Установлено, что употребление рыбьего жира не изменило исходов баллонирования артерий: число рестенозов у обеих групп оказалось одинаковым. По результатам этого исследования считается, что в дальнейшем нет необходимости продолжать изучение этого вопроса ввиду достаточной определенности полученных результатов [Cairns S.A. et al., 1996]. Наиболее важными являются результаты крупного кооперативного исследования, выполненного в Италии – GISSI-Prevenzione [Marchiolli R. et al., 2003]. Половина из 11323 больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение 3-5 лет получали по 1,0 г Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, остальные получали стандартное лечение у своего врача (в общей сложности – 38417,9 человеко/лет наблюдения). За это время скончался 1031 больной (9,1%). Уже через 3 месяца от начала наблюдения у больных, принимавших дополнительно к обычному лечению рыбий жир, регистрировалось меньше летальных исходов, чем в контрольной группе (1,1% против 1,6%; p<0,037). К концу наблюдения достоверность разницы в пользу больных основной группы стала еще выше (8,4 против 9,9; p<0,006). Риск смерти в основной группе снизился на 21%. На рисунке 1 представлены кривые смертности в группах: а) общая смертность, б) внезапная смертность, в) смертность от ИБС, г) смертность от всех сердечно-сосудистых причин. Видно, что частота внезапных смертей уменьшалась в основной группе уже через 3 месяца, т.е. разница регистрировалась уже через несколько недель от начала приема рыбьего жира. Кроме того, в основной группе достоверно уменьшалась частота нефатального ИМ (2,1 против 2,3%, снижение риска на 28%, p<0,049). Приведенные данные дают представление о рыбьем жире и препаратах на его основе, как о средстве потенциально обладающем антиатеросклеротическим действием, но без твердых доказательств этого действия (имеется в виду способность приостанавливать атеросклеротический процесс или вызывать обратное его развитие, уменьшать число основных сердечно-сосудистых инцидентов). Поэтому было бы справедливо отнести его к антиатеросклеротическим средствам, свойства которых еще полностью не подтверждены. Американская Ассоциация сердца, подготовившая и внедрившая в 1989 в США известное руководство по диете для здоровых американцев, в июле 1996 на своем очередном заседании признала, что Ассоциация не рекомендует использование Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в качестве пищевой добавки для первичной профилактики ИБС, поскольку ее польза при длительном применении не доказана, а подобная практика может сместить всеобщее стремление к диете в сторону соблюдения этой рекомендации [Kraus R. et al., 1996]. Однако в аналогичных рекомендациях 2003 г. Американская Ассоциация сердца сохраняет рекомендации по назначению Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот для здоровой части населения, а для больных с явной ИБС (особенно после острых коронарных синдромов), рекомендует прием 1 г Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в виде капсулированного рыбьего жира. Основная цель этого назначения – снижение риска внезапной смерти. Кроме того, Американская Ассоциация сердца рекомендует рыбий жир больным с гипертриглицеридемией по 2-4 г в день. Это может привести к снижению уровня триглицеридов на 20-40% [Kris Etherton et al., 2003]. Прием лекарственных препаратов Омега-3 ПНЖК рекомендован Всероссийским научным обществом кардиологов (рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», 2005 г.). Переносимость рыбьего жира хорошая. Среди заслуживающих внимания побочных эффектов в наиболее крупном и продолжительном исследовании «The ЕMPAR Study» отмечались: любые кровотечения – у 5,2% больных, получавших рыбий жир, и у 11,6% в группе плацебо (р>0,05), желудочно-кишечные жалобы имели место у 37,5% получавших рыбий жир и у 30,8% получавших плацебо (p<0,05, разница достоверна). Из несущественных побочных эффектов можно отметить неприятный запах и плохой вкус рыбьего жира. Отмечается, что снижение дозы препарата при сохранении клинических эффектов уменьшают частоту неприятных побочных явлений [Zhu B-Q, 1990]. Отмечавшиеся неблагоприятные эффекты со стороны липидов крови (снижение уровня ЛПВП, повышение уровня ХС ЛПНП) к концу первого года лечения нивелируются. На фармацевтическом рынке России уже в течение ряда лет присутствовали препараты рыбьего жира и пищевые добавки с Омега-3 ПНЖК. Однако все они содержат Омега-3 ПНЖК в минимальной дозе, недостаточной для