Кириченко А.А., Эбзеева Е.Ю., Токарева Т.А. Гипертоническая болезнь - самое распространенное заболевание во многих странах мира. В России артериальная гипертензия обнаруживается у 39,2% взрослых мужчин и у 41,1% взрослых женщин [1,6]. Головной мозг - один из главных органов-мишеней при гипертонической болезни. На фоне высокого артериального давления мышечная оболочка в мозговых артериях утолщается, а просвет сосудов сужается. Способность артерий к адекватной дилатации снижается [2]. Функциональные и структурные изменения внутримозговых артерий, возникающие у больных гипертонической болезнью при длительном течении заболевания, могут быть причиной разнообразных неврологических и психических расстройств [6]. Среди заболеваний нервной системы цереброваскулярные нарушения занимают 1-е место как причина стойкой утраты трудоспособности и смертности [9]. Увеличение в популяции лиц пожилого и старческого возраста приводит к возрастанию значимости изучения распространенной у данной категории населения патологии - дисциркуляторной энцефалопатии и одного из ее наиболее тяжелых проявлений - сосудистой деменции [3-5,8,10,11]. В современной литературе недостаточно работ, посвященных изучению критериев диагностики начальных нейропсихологических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии [3]. Своевременное выявление расстройств сосудистого генеза имеет важное значение для улучшения качества жизни пациентов. Данные о влиянии антигипертензивной терапии на перфузию головного мозга, нейропсихологические функции носят противоречивый характер [6,7,9]. Существует опасение, что снижение артериального давления при антигипертензивной терапии может способствовать ухудшению перфузии в бассейне измененных сосудов и нарастанию ишемии головного мозга. Имеются единичные работы, посвященные изучению мозговой симптоматики на фоне антигипертензивной терапии [6]. Изучение влияния антигипертензивной терапии на динамику клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии (хроническая ишемия мозга) является актуальной проблемой, требующей дальнейшего исследования. Цель исследования: оценить динамику цереброваскулярных расстройств у пациентов с гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии. Материал и методы Обследовали 35 больных с гипертонической болезнью и признаками дисциркуляторной энцефалопатии в возрасте 50-65 лет (средний возраст 56,94±4,56). Согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов (2004 г.) у 13 пациентов (37,1%) выявлена гипертоническая болезнь 2-й степени, у 22 пациентов (62,9%) - 3-й степени. В среднем уровень систолического АД составил 163,9±13,1 мм рт.ст., а диастолического - 102±8,82 мм рт.ст. Никто из пациентов ранее адекватной антигипертензивной терапии не получал. По продолжительности заболевания пациенты распределились следующим образом: до 5 лет - 9 (25,7%), от 5 до 10 лет - 5 (14,3%), более 10 лет - 21 (60%) человек. В исследование не включали больных, перенесших инсульт, со стенозирующим атеросклерозом сонных и позвоночных артерий, сердечной недостаточностью IV функционального класса, постоянной мерцательной аритмией, сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом. Клиническое обследование больных было направлено на выявление начальных признаков дисциркуляторной энцефалопатии и включало в себя расспрос (жалобы, анамнез), физикальные методы исследования. При расспросе больных в первую очередь обращали внимание на такие жалобы как головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, внимания и работоспособности. В процессе обследования использовались следующие методики: оценка «качества жизни» при помощи стандартизованного опросника САН, опросники Бека и Гамильтона для выявления тревоги и депрессии, шкала памяти Векслера, шкала деменции Матиса. Для оценки реакции и концентрации внимания проводили пробу «реакция на движущийся объект». С целью достижения целевого уровня АД (ниже 140/90 мм рт.ст.) проводилась терапия иАПФ 20 мг/сут. (Берлиприл, фармацевтической клмпании «Берлин-Хеми Менарини»). При отсутствии эффекта от монотерапии через 4 недели от начала лечения дополнительно назначали диуретик (гидрохлортиазид 12,5-25 мг/сут.). При недостаточном эффекте от комбинированной гипотензивной терапии, дополнительно назначали антагонист кальция дигидропиридинового ряда (6 больных - 17,15%). Все пациенты получали антигипертензивную терапию в течение 6 месяцев. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программы «БИОСТАТИСТИКА». Рассчитывали средние величины, их стандартные средние ошибки и доверительный 95% интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по F-критерию (дисперсионный анализ) или по t-критерию Стьюдента. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при p< 0,05. Результаты исследования Исходно все пациенты предъявляли жалобы на головные боли, головокружения, снижение памяти, внимания и работоспособности. Головную боль связывали с повышением АД 11 (31,4%) больных, с физическим перенапряжением - 17 (48,57%), со стрессом - 29 (82,86%). Выраженность головной боли по ВАШ составила 49%. Среди факторов, провоцирующих головокружение, 19 (54,3%) больных отметили повышение АД, 8 (22,8%) - физическое перенапряжение, 12 (34,3%) - эмоциональный стресс. Головокружение было несистемным и носило пароксизмальный характер. Нарушения чувствительности в виде гиперестезии выявлены у 2,9% больных, асимметрия чувствительности отмечена у 8,57% пациентов. Гиперрефлексия была выявлена у 5 (14,3%) больных, гипорефлексия - у 10 (28,6%) человек, асимметрия рефлексов - у 12 (34,3%) пациентов. У 6 (17,1%) пациентов имелась анизокория, вялость фотореакции и изменение полей зрения - у 6 (17,1%), нистагм - у 2 (5,7%), сглаженность носогубной складки - у 6 (17,1%), девиация языка - у 10 (28,6%), затруднения при выполнении пальценосовой пробы отмечены у 29 (82,9%), нарушение равновесия в пробе Ромберга - у 35 (100%). Всем пациентам, наряду с общеклиническим обследованием, проводилось исследование психического статуса. В результате проведенного тестирования по стандартизованным шкалам на наличие тревоги и депрессии у 34 (97,1%) человек был выявлен повышенный уровень реактивной и личностной тревожности, у 24 (68,57%) квалифицированный как тревожное состояние. У 29 пациентов диагностировано наличие депрессии: у 16 (45,7%) больных мягкой и у 13 (37,1%) средней степени. Средний балл депрессии по шкале Бека составил 11,4 (результат от 0 до 3 баллов расценивается как отсутствие депрессии, 4-7 - легкая депрессия, 8-15 - средняя, 16 и больше - тяжелая). Пациенты с тревожно-депрессивными расстройствами предъявляли жалобы на нарушение сна, слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. На этом фоне отмечались низкие показатели «качества жизни» по тесту САН: самочувствие - 3,84±0,52 балла, активность - 4±1,18 балла, настроение - 4,29±1,04 балла. Эквивалентный показатель памяти по шкале Векслера у пациентов с ГБ 2 и 3 степени составил 100,1±7,6 и 101,1±12,18 балла соответственно, что соответствует среднему уровню. Отмечено снижение кратковременной памяти и концентрации внимания, что подтверждалось данными информационно-нагрузочных проб. При проведении ИНП пациентам с ГБ 2 и 3 степени коэффициент информационной переработки исходно составил 49,62±1,9 и 48,83±1,3% соответственно (50%>КИП>45% - оценивается как средний, > 50% высокий, <45% - низкий). На фоне проводимой антигипертензивной терапии в течение 6 месяцев наблюдалась постепенная нормализация АД (табл. 1). Через 1, 3 и 6 месяцев лечения уровень САД и ДАД достоверно снизился (р<0,001). Снижение АД до «целевого уровня» у пациентов с ГБ 2 и 3 степени было достигнуто через 1 месяц терапии у 6 (17,14%) и 2 (5,72%) больных, через 3 месяца лечения - у 9 (25,72%) и 6 (17,14%) человек, а к концу наблюдения - у 10 (28,57%) и 13 (37,1%) пациентов соответственно. Таким образом, «целевого уровня АД» в течение 6 месяцев удалось достигнуть у 23 (65,7%) пациентов. На фоне проводимой терапии существенно уменьшилась частота и выраженность головных болей (рис. 1 а и б). К концу 1-го месяца лечения частота возникновения головной боли уменьшилась у 15 (42,85%) человек. Жалобы на частые головные боли после первого месяца лечения сохранялись у 20 (57,1%) пациентов. Через 6 месяцев терапии частые головные боли беспокоили только 7 (20%) пациентов, у 2 (5,7%) полностью отсутствовали, а 26 (74,3%) человек отметили редкие головные боли. Интенсивность головных болей, согласно ВАШ, к концу 1-го и 6-го месяцев лечения уменьшилась на 9% и 18% соответственно. Жалобы на частое головокружение к концу 1-го месяца наблюдения предъявляли 16 (45,7%) пациентов, редкое головокружение беспокоило 18 (51,4%) больных, у 1 (2,8%) прекратилось. Через 6 месяцев лечения частое головокружение беспокоило 2 (5,7%) больных, редкое - 24 (68,6%) и у 9 (25,7%) отсутствовало (рис. 2). Несмотря на улучшение самочувствия больных, при обследовании на фоне проводимой антигипертензивной терапии через 3 и 6 месяцев наблюдения динамики со стороны нарушения чувствительности, живости и симметричности рефлексов, глазных симптомов, сглаженности носогубной складки, девиации языка, затруднения при выполнении пальценосовой пробы, устойчивости в пробе Ромберга не выявлено. Улучшение самочувствия сопровождалось благоприятным изменением психического статуса. Количество больных с симптомами тревоги к концу 6 месяцев наблюдения уменьшилось с 34 (97,1%) до 23 (65,72%). Тревожное состояние, диагностированное исходно у 24 (68,6%) пациентов, после 1-го, 3 и 6-го месяцев терапии выявлялось у 21 (60%), 19 (54,29%) и 11 (31,43%) больных соответственно. На фоне терапии сократилось количество больных с депрессией с 29 (82,9%) до 26 (74,3%), а также уменьшилась ее выраженность: число случаев депрессии средней тяжести снизилось с 13 (37,1%) до 8 (22,9%). Динамика тревожно-депрессивных расстройств практически не отличалась в подгруппах пациентов с достигнутым и не достигнутым «целевым уровнем» АД. Улучшение физического и психического состояния пациентов на фоне проводимого лечения подтверждается достоверным повышением показателей САН, что свидетельствует об улучшении их «качества жизни». К концу 6-го месяца терапии показатели самочувствия составили 4,53±0,56 балла, активности - 4,59±0,99 балла, а настроения - 5,1±0,76 балла. Различие с исходными показателями по всем трем шкалам статистически достоверно (р<0,001). Достоверное увеличение эквивалентного показателя памяти по шкале Векслера после 6 месяцев антигипертензивной терапии отмечено как у пациентов с достижением «целевого уровня» АД - 112,4±9,21 (р<0,001), так и у пациентов, у которых снижение АД не достигло «целевого уровня» - 102,6±8,52 (р<0,001). Выявлено достоверное улучшение показателей логической памяти, запоминания текста (рис. 3). Улучшение показателей психического контроля, запоминания цифр и парных ассоциаций не достигло статистически значимого уровня. При повторном проведении ИНП после 6 месяцев антигипертензивной терапии выявлена тенденция к увеличению коэффициента информационной переработки (КИП), отражающая снижение числа сделанных ошибок при выполнении информационных нагрузочных проб. Достоверное улучшение психической работоспособности (Q) отмечено у 26 (74,3%) пациентов, причем у 18 (51,4%), достиг нормального уровня. Обращает внимание отрицательная динамика показателя Q у 6 (16,7%) пациентов на фоне стабильного снижения АД до нормальных величин: к концу шестого месяца уровень САД составил 133,3±8,66 мм рт.ст. (исходно - 161,7±16,77) ДАД - 83,69±6,51 мм рт.ст. (исходно - 100,6±6,35). В то же время по шкале Векслера у этих пациентов отмечено улучшение показателей памяти со 100,4±9,9 балла перед началом лечения до 106,7±8,75 после 6 месяцев терапии, и небольшое возрастание КИП (49,57±1,32 и 50,7±1,15 соответственно). Состояние этих пациентов на протяжении всего периода наблюдения оставалось стабильным, отмечено уменьшение выраженности головных болей и несистемного головокружения. На фоне лечения проводилась также оценк