Топчий Н.В., Мовшович Б.Л., Денисова Н.В. Цереброваскулярные расстройства представляют собой одно из наиболее распространенных патологических состояний в структуре неврологического приема врача общей практики. Важно отметить, что в последние годы отмечается тенденция к увеличению встречаемости этих нарушений не только в пожилом возрасте, но и среди лиц среднего и молодого возраста. При этом одним из первых симптомов сосудистых когнитивных расстройств является снижение памяти. Память представляет собой один из наиболее ценных даров, которым наделила природа человека, и возможности ее, согласно исследованиям, поистине безграничны. Весь пережитый человеком опыт в виде воспоминаний составляет важнейшую часть человеческой личности. К сожалению, именно память часто становится той мишенью, которую поражает возраст и различные заболевания. Нарушения памяти могут быть вызваны разными причинами. В пожилом возрасте это нередко болезнь Альцгеймера, которая во второй половине жизни поражает от 5 до 20% пациентов врача общей практики. Механизмы возникновения болезни Альцгеймера очень сложны и до конца не изучены. Однако известно, что риск развития этого заболевания многократно увеличивается с возрастом, а также при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, после перенесенного инсульта и черепно-мозговой травмы. Важен и семейный анамнез, потеря памяти у близких родственников. По статистике несколько чаще страдают этим заболеванием женщины и лица с низким уровнем образования. Первым и главным симптомом заболевания является нарастающая забывчивость - вначале незначительных событий и деталей, что не обращает на себя первое время внимание окружающих. Однако диагностика заболевания на этой стадии является залогом успешного лечения. Поэтому врачу общей практики (семейному врачу), как специалисту первого контакта с пациентом, так важно уметь диагностировать это заболевание на ранних стадиях. На поздних стадиях заболевания нарушается не только память, но и развиваются психические расстройства и неадекватное поведение. Пациент не узнает своих родственников, не может себя обслуживать: самостоятельно одеваться и ухаживать за собой. Утрата вследствие имеющихся нарушений независимости и самостоятельности, необходимость посторонней помощи в быту свидетельствуют о развитии слабоумия (деменции). Врач общей практики может предложить пациенту опросник, в котором перечислены наиболее типичные симптомы, характерные для возрастной забывчивости (табл. 1) Если пациент набирает более 42 баллов, целесообразно начинать лечение. Важная задача для родственников пациента - создать благоприятную эмоциональную атмосферу в семье. Положительные эмоции имеют не меньшее значение для повышения качества жизни пациента, чем медикаментозное лечение. Отношение родственников к пациенту должно быть неизменно уважительным и по-доброму сочувственным. Недопустимы насмешки, поучающий тон или пренебрежение. Также не следует заставлять пациента заниматься «тренировкой» памяти: полезная для здоровых лиц, она неэффективна у пациентов и будет служить лишь дополнительным поводом для волнений и стресса. Деятельность головного мозга сопряжена с высокими энергозатратами. Однако нервная ткань имеет ограниченные энергетические ресурсы, в связи с чем непременное условие ее функциональной активности и жизнеспособности - стабильная перфузия мозга. Снижение мозгового кротовока приводит к ограничению его функциональных возможностей, а полное прекращение или падение до 10 мл на 100 г мозгового вещества в минуту - к развитию необратимых нарушений. Наиболее часто нарушение нормальной гемодинамики мозга развивается на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или при их сочетании. Немалую роль играют заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания крови, васкулиты и другие патологические состояния, ведущие к расстройствам системной гемодинамики и микроциркуляции. На этом фоне развиваются стойкие проявления цереброваскулярной патологии. Среди сосудистых поражений головного мозга выделяют хроническую сосудисто-мозговую недостаточность и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), проявляющиеся в виде преходящих расстройств (транзиторных ишемических атак) и инсультов. ОНМК, протекающие по ишемическому типу, возникают в результате несоответствия между потребностью мозга в кислороде и энергетических субстратах, доставляемых кровью, с одной стороны, и резким снижением церебральной перфузии, сочетающейся с недостаточными компенсаторными возможностями коллатерального кровообращения - с другой. Проблема профилактики, диагностики и лечения острых и хронических нарушений мозгового кровообращения весьма актуальна. Цереброваскулярная болезнь - вторая после ишемической болезни сердца ведущая причина смерти и ведущая причина инвалидности среди взрослого населения в развитых странах, что определяет ее, как одну из важнейших медицинских и социальных проблем. Например, в Соединенных Штатах в настоящее время ежегодно происходит приблизительно 700 тыс. новых инсультов и имеется приблизительно 4 млн. оставшихся в живых после инсульта инвалидов, нуждающихся в посторонней помощи. Рост распространенности данной патологии связан как с общим «омоложением» атеросклероза, так и с увеличением продолжительности жизни. При этом в последние десятилетия среди прикрепленного контингента врача общей практики отмечается рост числа пациентов старших возрастных групп. А заболеваемость и смертность от инсульта среди пациентов, обслуживаемых семейным врачом, является одним из критериев оценки деятельности врача общей практики (семейного врача). Частота ишемических инсультов намного превышает кровоизлияния в мозг. Отложение липидных комплексов в интиме артерий с формированием атероматозной бляшки, ее последующим ростом за счет оседания форменных элементов крови приводит к развитию критического стеноза или полной окклюзии сосудов, питающих головной мозг. Только наличие системы коллатерального кровообращения позволяет поддерживать достаточный уровень мозгового кровотока в условиях поражения одной или двух магистральных артерий. В случае множественного поражения сосудов компенсаторные возможности оказываются недостаточными и создаются предпосылки для развития ишемического инсульта. В этой ситуации важным фактором, приводящим к возникновению ОНМК, является нестабильность артериального давления - особенно артериальная гипотензия, как во время сна, так и возникающая на фоне острого инфаркта миокарда или коллапса. На фоне активации системы гемостаза (гиперагрегация тромбоцитов, уменьшение деформируемости эритроцитов, повышение вязкости крови) формируется тромб в месте замедленного или турбулентного кровотока, приводящий к развитию тромботического инфаркта головного мозга. Эмболический инфаркт развивается обычно в результате кардиальной эмболии (при мерцательной аритмии, постинфарктной аневризме, эндокардите) или артерио-артериальной эмболии (тромбы на атероматозной бляшке артериальной стенки). Дисциркуляторная энцефалопатия нередко предшествует или является следствием перенесенного инсульта. В соответствии с критериями НИИ неврологии РАМН (2001) термином «дисциркуляторная энцефалопатия» обозначается цереброваскулярная патология, морфологическим субстратом которой являются множественные очаговые и (или) диффузные поражения головного мозга. Клинически дисциркуляторная энцефалопатия проявляется общемозговыми симптомами: ухудшением памяти, головной болью, головокружением, шумом в голове, снижением работоспособности, интеллекта. Хроническая цереброваскулярная недостаточность при поражениях магистральных артерий головы (атеросклеротическая энцефалопатия) протекает с вертебробазилярным синдромом, эпизодами головокружений, шаткостью походки, мельканием «мушек» перед глазами, скотомами. Для органических поражений мозга характерна триада симптомов H. Walter (1955): • ослабление памяти, • ухудшение понимания, • несдержание аффектов. Выделяются три стадии болезни: • первая стадия - плохое запоминание ближайших событий, жалобы на головные боли, головокружение, шум в голове, снижение внимания, работоспособности; больные раздражительны, слабодушны, часто субдепрессивны, астеничны; неврологическая симптоматика скудная, рассеянная (легкая асимметрия носогубных складок, девиация языка, анизорефлексия); • вторая стадия - ухудшаются память, усвоение новых знаний, снижается мыслительная продукция, профессиональная работоспособность; мышление вязкое, круг интересов ограничен, ухудшается ночной сон; неврологическая симптоматика: атаксия, легкая дизартрия, иногда патологические рефлексы; • третья стадия - снижение интеллекта, апатия, эмоциональное оскудение, головокружение, шаткость походки, тремор, дизартрия; симптомы орального автоматизма, патологические рефлексы. По темпам развития выделяют три основных варианта: • малопрогредиентный, с постепенным нарастанием когнитивных расстройств; • «ступенеобразный», пароксизмальный - очередное усугубление симптоматики связано с церебральным гипертензивным кризом, транзиторной ишемической мозговой атакой, инсультом; • смешанный (промежуточный) вариант. Врачу общей практики важно уметь определять наиболее ранние формы хронических нарушений мозгового кровообращения - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ). В качестве критериев НПНКМ принимают наличие двух или более из нижеперечисленных симптомов, которые повторяются, как минимум, один раз в неделю в течение как минимум 3 мес.: снижение памяти, головная боль, головокружение, шум в голове, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, нарушение сна. Среди других проявлений могут отмечаться чувство тяжести в голове, ощущение неустойчивости при ходьбе и др. НПНКМ нередко предшествует стресс и физическое перенапряжение, употребление алкоголя, неблагоприятные метеорологические факторы. В неврологическом статусе могут быть выявлены признаки вегетативно-сосудистой и эмоциональной лабильности, недостаточность конвергенции, умеренно выраженные симптомы орального автоматизма. При нейропсихологическом обследовании пациента обычно выявляют замедленность мышления, особенно в процессе решения интеллектуальных задач, без качественных изменений высших психических функций. Клинико-эпидемиологические исследования свидетельствуют о существенной распространенности НПНКМ. Нарастающие проявления НПНКМ ведут к развитию дисциркуляторной энцефалопатии, поэтому врачу общей практики так важно своевременно выявлять таких пациентов и проводить адекватную коррекцию нарушений мозгового кровообращения на ранних этапах. При лечении дисциркуляторной энцефалопатии для коррекции артериальной гипертензии наиболее эффективны ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, диуретики (выбор группы препаратов и подбор доз индивидуальный). Коррекция гиперлипидемии предусматривает диетические рекомендации, гиполипидемическую терапию. Коррекция гемореологических показателей (дозировки ацетилсалициловой кислоты и других антиагрегантов, тактика их применения) индивидуальны. Рекомендуется длительная поддерживающая терапия с использованием церебральных вазодилататоров. При преимущественном поражении каротидного бассейна показан винпоцетин. Винпоцетин увеличивает перфузию как в корковых отделах, так и в белом веществе, это касается в первую очередь зон гипоперфузии («феномен, обратный обкрадыванию»). Препарат сглаживает межрегионарную асимметрию за счет выравнивания кровотока в разных отделах мозга (модулирующий эффект). Его нейропротективное действие винпоцетин выражается в улучшении памяти, стабилизации эмоционально-волевой сферы, уменьшении выраженности астении, цефалгий, вестибуло-мозжечковых нарушений. Пациенты становятся более контактными, адекватными, уменьшаются слезливость, эмоциональная лабильность. Препарат назначается в дозе 5-10 мг (1-2 таблетки) 3 раза в сутки, длительно. Если преобладает клиника вертебробазилярной недостаточности, лучший эффект дает циннаризин. При сочетанной сосудистой патолог