Астахов Ю.С., Крылова И.С., Шадричев Ф.Е. Is diabetes mellitus a risk factor for primary open-angle glaucoma? Yu.S. Astakhov, I.S. Krylova, F.E. Shadrichev Ophthalmology department of St.-Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov, City diabetic center № 2, Regional diabetic center The question whether diabetes mellitus is a risk factor for the development of primary open angle glaucoma (POAG) remains unanswered. Keeping in mind the social significance of the problem we need to elaborate the proper guidelines for glaucoma screening, including diabetic patients. The article is a review of the pertinent literature. По данным Всемирной Организации Здравоохранения [51], во всем мире сейчас насчитывается около 45 млн. слепых и около 135 млн. слабовидящих людей. Причины, ведущие к слепоте, постоянно претерпевают изменения. В настоящий момент, по некоторым оценкам [41], среди причин слепоты первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) занимает второе место в мире. В России, по данным Е.С. Либман (1998, 2000), отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидности, доля которой в нозологической структуре возросла за последнее десятилетие с 12 до 20%. С одной стороны, такой значительный рост числа больных связан с постоянным увеличением контингента лиц пожилого возраста среди населения [52]. А с другой стороны, выявлению глаукомы в большем проценте случаев способствуют последние достижения в диагностике. В мире распространенность ПОУГ составляет около 2% [31,35,49]. Однако на основании целого ряда работ (проведенных в Западной Европе, США, Японии, Австралии и на островах Вест-Индии) исследователями было доказано, что, по меньшей мере, 50% случаев заболевания остаются невыявленными [46,49], а в одном из пяти вновь выявленных случаев обнаруживаются уже развитые изменения в полях зрения [44]. Очевидно, что поскольку мы выявляем только половину случаев распространенного и тяжелого заболевания, способного привести к инвалидности, то требуются новые подходы к выявлению первичной открытоугольной глаукомы. В этой связи проведение целенаправленного скрининга на глаукому среди групп риска кажется наиболее клинически и экономически целесообразным. В «Руководстве по лечению офтальмогипертензии и первичной открытоугольной глаукомы» [42], опубликованном в Лондоне, сахарный диабет включен в группу факторов риска развития глаукомы. По данным А.П. Нестерова (2000, 2004), к общим факторам риска развития первичной открытоугольной глаукомы относятся возраст старше 60-65 лет, неблагополучная наследственность, сахарный диабет, артериальная гипотония, гипотиреоз, диэнцефальная патология. Н.А. Пучковская (1982) отмечает также большую частоту развития глаукомы у больных сахарным диабетом. Проблема взаимосвязи между сахарным диабетом и первичной открытоугольной глаукомой привлекала к себе внимание целого ряда наших отечественных исследователей [1-7,10-12,16]. Достаточно много внимания уделялось вопросу особенностей патогенеза глаукомы у больных сахарным диабетом. По данным Л.Т. Кашинцевой (1970, 1971), одной из причин повышения внутриглазного давления и развития первичной глаукомы у больных сахарным диабетом являются морфологические изменения в тканях дренажной системы глаза, связанные с нарушением белкового и липидного обменов. Эти изменения, по мнению автора, являются непосредственной причиной расстройства гидродинамики глаза вследствие затруднения оттока внутриглазной жидкости. Эти данные подтверждаются и другими работами, в которых было показано, что у больных сахарным диабетом отмечается снижение коэффициента легкости оттока и замедление продукции внутриглазной жидкости [2,11,12,32]. Однако в более раннем исследовании, проведенном M.F. Armaly и P.J. Baloglou (1967), не было обнаружено статистически значимых различий между коэффициентами легкости оттока у больных сахарным диабетом и у здоровых лиц. В недавно проведенных исследованиях in vitro с использованием культуры клеток трабекулярной сети человека было установлено, что в условиях высокого содержания глюкозы увеличивается синтез ряда основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, в частности, фибронектина, коллагена IV типа и ламинина. Повышенный синтез и накопление фибронектина может влиять на проницаемость трабекулярной сети (то есть на сопротивление оттоку водянистой влаги) и приводить к развитию ПОУГ у больных сахарным диабетом. Усиленная выработка экстрацеллюлярного матрикса в условиях гипергликемии также приводит к утолщению основной мембраны сосудистой стенки. А индуцированная аномальная экспрессия компонентов основной мембраны может приводить к увеличению проницаемости стенки сосудов сетчатки, что лежит в основе развития диабетической ретинопатии. Такое сходство изменений, происходящих в трабекулярной сети и сосудистой стенке под влиянием высокого уровня глюкозы, позволяет думать о возможности более частого развития ПОУГ среди лиц, страдающих сахарным диабетом [34,39,43]. В настоящее время значение снижения уровня кровоснабжения глаза в развитии и прогрессировании первичной открытоугольной глаукомы несомненно. Учитывая то, что сосудистый фактор играет важную роль как в патогенезе глаукомы, так и в патогенезе сахарного диабета, ряд исследователей занимались изучением и этой проблемы. В частности, в ходе исследования скорости кровотока в сосудах глаза (в центральной артерии сетчатки и в задних коротких цилиарных артериях) было обнаружено, что при сахарном диабете сосудистые изменения затрагивают весь бассейн глазничной артерии с повышением резистентности току крови, что может приводить к дополнительному глаукомному повреждению зрительного нерва [10]. Общность патогенетических механизмов позволяет предполагать наличие взаимосвязи между сахарным диабетом и глаукомой и, соответственно, большую заболеваемость первичной глаукомой среди лиц, страдающих сахарным диабетом. Однако в отечественной периодической литературе последних лет не было ни одной публикации в отношении исследования распространенности первичной открытоугольной глаукомы среди больных сахарным диабетом. Наиболее полно данная проблема освещена в зарубежных изданиях. Были проведены работы, результаты которых как подтверждают [6,16,18,20,23,27-30,36,38,47,50], так и опровергают [21,24,25,33,40,45,48] существование взаимосвязи между сахарным диабетом и первичной открытоугольной глаукомой. Поэтому можно сказать, что на настоящий момент единодушного мнения в отношении того, является ли сахарный диабет фактором риска для первичной открытоугольной глаукомы или нет, пока не сложилось и, соответственно, эта тема требует дальнейшего изучения. Работы, подтверждающие наличие взаимосвязи между сахарным диабетом и первичной открытоугольной глаукомой J.R. Armstrong с соавторами (1960) обследовали 393 человека, больных сахарным диабетом 2 типа. Распространенность первичной открытоугольной глаукомы среди них составила 4,1% (что почти в три раза больше, чем в контрольной группе из 280 человек соответствующего возраста и пола без сахарного диабета - 1,4%). Основным критерием диагностики глаукомы был повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) независимо от состояния диска зрительного нерва и поля зрения, что должно было неизбежно привести к включению ряда случаев офтальмогипертензии. Кроме того, исследователи изучили истории болезни 844 больных сахарным диабетом с целью выявления распространенности среди них глаукомы, которая составила 5,9% (включая случаи как первичной, так и вторичной глаукомы). Была изучена также распространенность сахарного диабета среди больных глаукомой. По данным историй болезни 325 человек, посещавших глаукомную клинику, распространенность диабета среди больных глаукомой составила 12,6% (в обследованную группу входили пациенты как с первичной, так и с вторичной глаукомой), что, по мнению авторов, превышает распространенность сахарного диабета среди общей популяции и подтверждает наличие взаимосвязи между диабетом и глаукомой. Д.М. Сороцкина и Е.И. Устинова обнаружили первичную открытоугольную глаукому у 13,6% больных сахарным диабетом. Эти данные были получены в ходе обследования 110 больных сахарным диабетом 1 и 2 типов [16]. В 1970 году были опубликованы данные Л.Т. Кашинцевой о распространенности глаукомы среди больных сахарным диабетом. Среди 500 таких больных у 39 на 78 глазах была выявлена глаукома, что составляет 7,8%. К сожалению, данных о глаукоме и типе сахарного диабета нет, что косвенно может говорить о включении как пациентов с сахарным диабетом 1 типа, так и с вторичной глаукомой. В работе N.V. Nielsen (1983) исследовалась распространенность глаукомы и офтальмогипертензии среди больных сахарным диабетом 1 и 2 типов. Наличие сахарного диабета устанавливали на основании полученных данных о назначении пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина. Было обследовано 533 пациента с сахарным диабетом, среди которых распространенность первичной открытоугольной глаукомы составила 6%, а офтальмогипертензии - 3%. Следует учесть, что в обследованную группу больных сахарным диабетом не входили лица, находящиеся на диетотерапии. Кроме того, данные в отношении распространенности глаукомы сомнительны в связи с тем, что в исследование были включены и пациенты с сахарным диабетом 1 типа, возраст которых слишком мал для того, чтобы иметь существенный риск развития первичной открытоугольной глаукомы. В широко известном эпидемиологическом исследовании диабетической ретинопатии, проведенном в США (Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy), изучали уровень внутриглазного давления у 2366 больных сахарным диабетом [30]. Состояние диска зрительного нерва и поля зрения не исследовали, наличие глаукомы определялось методом опроса. Были обнаружены более высокие цифры внутриглазного давления среди больных сахарным диабетом 1 и 2 типов, а также более высокая распространенность глаукомы по сравнению с контрольной группой лиц без сахарного диабета. Однако значение данной работы ограничивают включение пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой (хотя обнаруженная тенденция сохранялась и после исключения таких пациентов), выявление глаукомы методом опроса (что ведет к возможному включению случаев офтальмогипертензии, по поводу которой пациенты получают лечение), а также относительно небольшое число лиц в контрольной группе (381 человек). Занимаясь дальнейшим изучением данного вопроса, B.E.K. Klein с соавторами (1994) провели крупное исследование Beaver Dam Eye Study, в котором оценили связь между диабетом 2 типа и ПОУГ у лиц в возрасте 43-84 лет. Всего было обследовано 4926 человек. Диагноз глаукомы устанавливался по наличию соответствующих изменений в поле зрения (оцениваемых независимо четырьмя специалистами), изменений со стороны диска зрительного нерва и внутриглазного давления. ВГД>22 мм Hg расценивалось, как диагностически значимое для глаукомы1. Диагноз диабета устанавливался либо по данным анамнеза (n=395), либо по данным лабораторных анализов (гликозилированный гемоглобин, глюкоза крови) (n=50). Количество людей, отвечающих всем трем критериям для диагностики первичной открытоугольной глаукомы среди больных сахарным диабетом, превышало таковое среди лиц, не страдающих сахарным диабетом (4,2% и 2% соответственно). При включении лиц с ранее диагностированной и леченной глаукомой (независимо от того, соответствовали ли они требуемым трем критериям для диагностики глаукомы или нет) распространенность ПОУГ возросла до 7,8% среди больных сахарным диабетом 2 типа и 3,9% среди лиц без диабета. Кроме того, среди больных сахарным диабетом внутриглазное давление >21 мм Hg (по крайней мере, на одном глазу) встречалось в два раза чаще, чем среди лиц, не страдающих сахарным диабетом. В последующем те же авторы изучали заболеваемость первичной открытоугольной глаукомой, выявленной методом опроса, среди больных сахарным диабетом 1 и 2 типов [29]. Для первичного обследования было отобрано 2990 человек. Как минимум, одно дополнительное обследование на протяжении 10 лет прошел 891 человек с са